Diabetes Mellitus Gestasional

Oleh Mutmainah, 0706270895

Diabetes melitus merupakan satu dari tiga (anemia dan infeksi saluran kemih)

komplikasi medis pada kehamilan yang paling sering terjadi dan memberi pengaruh buruk

bagi kehamilan sehingga menjadi penyumbang penting kesakitan ibu dan perinatal. Wanita

yang mengalami diabetes dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu mereka yang sudah

mengidap diabetes (tipe 1 atau tipe 2) sebelum hamil dan mereka yang mengalami diabetes

saat hamil (biasanya pada trimester ke-2 atau ke-3), yang disebut DM Gestasional (GDM).

Menurut ADA (American Diabetes Association) tahun 1990, DM Gestasional

didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan berbegai tingkat keparahan yang

awitannya atau pertama kali dikenali selama masa kehamilan. GDM umumnya hilang pada

akhir kehamilan dan glukosa darah akan menjadi normal setelah melahirkan. Namun, ada

kemungkinan besar GDM terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. Sekitar 2% - 6% wanita

hamil akan mengalami GDM. Faktor-faktor risiko klasik GDM adalah obesitas, riwayat

diabetes dan makrosomia dalam keluarga, dan riwayat obstetrik yang buruk sebelumnya

(Jovanovic-Peterson, Peterson 1992).

Selama trimester ke-2 tahap lanjut dan trimester ke-3, asupan nutrisi maternal

meningkatkan kadar glukosa darah seiring dengan peningkatan kebutuhan nutrisi janin. Pada

saat bersamaan, resistensi insulin juga meningkat akibat efek antagonis insulin pada hormon

plasenta, kortisol, dan insulinase. Kebutuhan insulin maternal pun meningkat tiga kali lipat

sebagai akibatnya. Sebagian besar wanita hamil mampu meningkatkan produksi insulin untuk

mengkompensasi resistensi insulin dan mempertahankan normoglikemia. Namun, apabila

pankreas tidak cukup memproduksi insulin atau jika insulin tidak dapat digunakan secara

efektif, maka GDM dapat terjadi.

Beberapa wanita memperlihatkan gejala-gejala klasik diabetes, seperti rasa haus, rasa

lapar, urinasi, dan kelemahan berlebihan. Tapi, sekitar 70% GDM terjadi secara asimtomatik,

jadi skrining universal perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa dan menetapkan terapi.

Meskipun pada kehamilan sebelumnya tidak ada riwayat diabetes sebelumnya, semua ibu

hamil dianjurkan memeriksa kadar glukosa darahnya paling lambat pada minggu ke-8 sampai

ke-10. Bila hasil tes glukosa darah meragukan, apakah ada diabetes atau tidak, wanita hamil

tersebut harus menjalani tes toleransi glukosa (GTT) yang dilakukan dengan puasa 10 jam

kemudian mengambil glukosa darah puasa, lalu minum 75 gram glukosa, dan selanjutnya

memeriksa glukosa darah 1 jam, 2 jam, dan 3 jam sesudah minum glukosa. Seseorang

dikatakan terkena GDM bila ada dua atau lebih hasil yang melebihi kadar yang ditentukan,

yaitu: Kadar glukosa darah puasa 105 mg/dl

Kadar glukosa darah 1 jam sesudah makan 190 mg/dl

Kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan 165 mg/dl

Kadar glukosa darah 3 jam sesudah makan 145 mg/dl

Patofisiologi

Metabolisme Maternal-fetal dalam kehamilan normal

Dalam setiap kali makan, wanita hamil mengalami suatu seri kegiatan hormonal maternal

yang kompleks (yaitu, peningkatan glukosa darah; sekresi sekunder insulin pankreas,

glukagon, somatomedin, dan adrenal katekolamin). Penyesuaian diri ini meyakinkan bahwa

satu ampul, tidak lebih, suplai glukosa tersedia untuk ibu dan fetus. Ciri kunci dari interaksi

kompleks ini termasuk hal-hal berikut:

Dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, wanita hamil cenderung

mengembangkan hipoglikemia (rata-rata glukosa plasma = 65-75 mg/dL) antara

makan dan saat tidur. Ini terjadi karena fetus terus menarik glukosa melalui plasenta

dari peredaran darah maternal, bahkan selama puasa. Hipoglikemia interprandial

menjadi meningkat seiring dengan semakin membesarnya kehamilan, semakin

meningkat pula permintaan glukosa dari fetus.

Tingkat steroid plasental dan hormon peptida (contohnya: estrogen, progesteron, dan

chorionic somatomammotropin) meningkat linear sepanjang trimester kedua dan

ketiga. Karena hormon-hormon ini memberi peningkatan resistensi insulin jaringan

sebagaimana levelnya naik, permintaan untuk meningkatkan sekresi insulin dengan

makan meningkat secara progresif selama kehamilan. Rata-rata level insulin selam 24

jam 50% lebih tinggi dalam trimester ketiga dibandingkan ketika tidak hamil.

Jika respon insulin pankreas maternal tidak cukup, maka terjadi hiperglikemia

maternal, dan kemudian fetal hiperglikemia. Kejadian ini khas bermanifestasi sebagai

episode berulang hiperglikemi postprandial. Episode postprandial ini merupakan hal

yang paling signifikan bertanggung jawab untuk percepatan pertumbuhan yang

dipamerkan oleh fetus.

Kenaikan kadar glukosa maternal dan fetal disertai dengan hiperinsulinemia episodik.

Hiperinsulinemia fetal memicu penyimpanan kelebihan gizi, menghasilkan

macrosomia. Pengeluaran energi yang berhubungan dengan konversi kelebihan

glukosa menjadi lemak menyebabkan penurunan kadar oksigen janin.

Episode hipoksia fetal ini disertai dengan lonjakan katekolamin adrenal, yang, pada

gilirannya, menyebabkan hipertensi, cardiac remodelling dan hipertrofi, stimulasi

eritropoietin, hiperplasia sel darah merah, dan peningkatan hematokrit. Polisitemia

(hematokrit >65%) terjadi pada 5-10% bayi baru lahir dengan ibu yang mengalami

diabetes. Penemuan ini tampaknya terkait dengan tingkat kontrol glikemik dan

dimediasi oleh penurunan tekanan oksigen janin. Nilai hematokrit yang tinggi pada

neonatus mengakibatkan endapan vaskuler, sirkulasi yang buruk, dan

hiperbilirubinemia postnatal. 

Selama kehamilan yang sehat, level gula darah puasa rata-rata menurun secara progresif ke

nilai rendah yang bermakna yaitu 74 ± 2.7 (SD) mg/dL. Di sisi lain, nilai gula darah

postprandial puncak jarang melampaui 120 mg/dL. Replikasi rumit gambaran glikemik

normal telah didemonstrasikan untuk mengurangi angka macrosomia. Khususnya, ketika 2

jam level glukosa postprandial dijaga kurang dari 120 mg/dL, tepatnya 20% fetus

menunjukkan macrosomia. Sebaliknya, jika level postprandial sampai 160 mg/dL, angka

macrosomia meningkat sampai 35%.

Akibat dari GDM

Semuanya akan berjalan lancar (baik kehamilan sampai persalinan normal) apabila

glukosa darah terkontrol dengan baik dan tidak ada dampak negatif bagi ibu dan janin.

Namun, jika kadar glukosa darah tidak dijaga dengan baik/ glukosa darah tinggi, maka akan

menimbulkan berbagai masalah. Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami GDM berisiko

mengalami makrosomia, hipoglikemia neonatus, hipokalsemia, polisitemia, dan

hiperbilirubinemia. Selain itu, wanita dengan GDM berisiko mengalami preeklamsia dan

melahirkan secara sectio cesarea.

Fetal macrosomia

Macrosomia didefinisikan sebagai berat badan lahir > 4000 gram. Pada kehamilan

wanita diabetik, macrosomia terjadi dalam 15-45% kasus, tiga kali lipat

peningkatannya dari yang mempunyai kontrol normoglikemik. Berat badan lahir bayi

yang melebihi 4000 gram ini terjadi akibat glukosa darah yang tinggi pada janin dan

janin pun akan mengalami pertumbuhan yang lebih besar.

Bayi yang lahir dengan macrosomia mengalami angka morbiditas neonatal yang

besar, sebagaimana diilustrasikan pada penelitian oleh Hunter et al pada 1993, yang

membandingkan morbiditas antara bayi dari 230 wanita yang tergantung insulin dan

bayi dari 460 wanita tanpa diabetes. Bayi dari ibu yang diabetes mengalami 5x lipat

hipoglikemia parah, 4x lipat peningkatan macrosomia, dan 2x lipat jaundice neonatal.

Cedera lahir, termasuk distosia bahu dan trauma plexus brachialis lebih sering terjadi

diantara bayi dengan ibu diabetik dan fetus makrosomik pada risiko tertinggi.

Fetus makrosomik dalam kehamilan diabetik mengembangkan pola unik kelebihan

pertumbuhan, melibatkan deposisi sentral lemak subkutan di abdomen dan area

interskapular. Pertumbuhan skeletal tidak terkena efek banyak. Neonatus dari ibu

diabetik memiliki bahu dan extremity circumference lebih besar, pengurangan rasio

kepala-bahu, lemak tubuh lebih banyak, dan lipatan kulit pada ekstremitas atas yang

lebih tebal dibandingkan dengan bayi dengan kontrol nondiabetik dengan berat badan

sama.Karena ukuran kepala fetal tidak meningkat selama kontrol kehamilan diabetik

yang buruk tapi bahu dan lingkar abdomen dapat ditandai meningkat, risiko cedera

pada fetus setelah persalinan (misal Erb palsy) meningkat signifikan.

Hipoglikemia

Komplikasi ini terjadi karena glukosa ibu yang tinggi menembus plasenta dan mencapai

janin. Glukosa yang tinggi pada janin dalam kandungan akan direspons dengan produksi

insulin berlebih. Ketika bayi ini lahir tidak ada lagi glukosa darah ibu yang masuk sehingga

insulin ekstra ini menurunkan glukosa darah bayi, dan terjadilah hipoglikemia.

Polisitemia dan Hiperbilirubinemia

Polisitemia menyebabkan bayi baru lahir bermuka merah. Polisitemia meningkatkan

viskositas darah sehingga merusak sirkulasi. Selain itu, peningkatan jumlah sel darah merah

yang akan dihemolisis ini meningkatkan beban bilirubin potensial yang harus dibersihkan

oleh bayi baru lahir. Sel-sel darah merah berlebih diproduksi dalam extromedullary foci (hati

dan limpa) selain di tempat-tempat biasa di sumsum tulang. Dengan demikian, fungsi hati

dan bilirubin klirens dapat terkena efek yang merugikan.

Pengkajian GDM

Pada periode prenatal dini dibutuhkan pengkajian riwayat menyeluruh untuk

mengidentifikasi setiap faktor risiko yang dapat mempredisposisi wanita hamil untuk

mengalami GDM. Wanita hamil diajarkan untuk melaporkan setiap gejala yang menunjukkan

awitan gejala diabetes dan melakukan skrining GDM. Pengkajian fisik dan atau stres

emosional perlu dilakukan sebab stres merupakan faktor yang mempresipitasi diabetes pada

individu yang rentan terhadap penyakit tersebut. Wanita dengan GDM harus mempelajari

penatalaksanaan diabetes dan menguasai keterampilan tersebut dalam waktu singkat.

Pengkajian sistem pendukung juga merupakan bagian dari rencana keperawatan. Sumber-

sumber stres fisik dan psikososial diidentifikasi dengan rekomendasi bahwa stres fisik dan

psikososial dhindari untuk mencegah komplikasi.

Perawatan Antenatal

1. Mengontrol glukosa dengan baik

SMBG (self-monitoring of blood glucose), monitor glukosa darah harian menjadi

paling penting untuk memantau glukosa plasma terus menerus. Glukosa darah puasa

harus dibawah 105 mg/dl, 1 jam sesudah makan harus dibawah 140 mg/dl, 2 jam

sesudah makan glukosa darah tidak boleh melebihi 120 mg/dl.

2. Modifikasi diet

Modifikasi diet bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal dan

meningkatkan berat badan yang sesuai selama hamil. Sesuaikan diet dengan keadaan

gizi yang ideal berdasarkan tinggi, berat badan, dan bentuk tubuh. Tujuannya adalah

untuk mencegah hiperglikemia selama keadaan puasa dan postprandial (setelah

makan). Diet biasanya diberikan menurut panduan American Diabetic Association

(ADA).

Biasanya penderita diabetes harus mendapatkan 35 kkal/ kg kecuali obes. Untuk

wanita obes (BMI >30 kg/m2), pembatasan kalori 30–33% (to ∼25 kkal/kg BB /hari)

menunjukkan pengurangan hiperglikemia dan trigliserida plasma tanpa peningkatan

ketonuria. Pembatasan karbohidrat sampai 35-40% kalori sudah menunjukkan

penurunan level glukosa maternal dan meningkatkan hasil maternal dan fetal.

3. Pemberian insulin

Klien yang jelas-jelas menderita DM memerlukan insulin dan kebutuhan insulin

meningkat selama kehamilan. Zat-zat hipoglikemik per oral yang bersifat teratogenik

tidak boleh digunakan selam kehamilan. Kombinasi insulin biasanya insulin aksi

pendek dan menengah, dan biasanya dalam 2-3 dosis/hari untuk meningkatkan

ketepatan pemberian obat. Rasio Neutral Protamine Hangedorne (NPH)/ insulin

regular sebaiknya 2:1 di pagi hari dan 1:1 pada malam hari dan total pagi hari harus

2x total insulin malam hari.

4. Latihan fisik

Merupakan bagian terintegrasi dalam rencana terapi karena latihan ini membantu

menurunkan kadar glukosa darah dan dapat menjadi instrumen untuk menghilangkan

kebutuhan akan insulin. Berjalan kaki direkomendasikan dan harus dilakukan pada

waktu yang sama setiap hari.

5. Pemantauan janin

Wanita hamil dengan GDM yang mempertahankan status normoglikemia, diijinkan

mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan, tetapi harus melahirkan pada usia

gestasi 42 minggu. Apabila persalinan tidak dapat diinduksi dengan aman pada

minggu ke-40, dilakukan pengkajian biofisik atau non stress tests dilakukan sekali

atau dua kali seminggu. Surveilens janin dapat dimulai pada usia gestasi 30 minggu

pada wanita yang memiliki kontrol glikemia buruk, wanita dengan PIH, wanita

dengan riwayat lahir mati, dan wanita yang membutuhkan insulin pada kehamilan

sebelumnya.

Intrapartum

Tim dokter akan menentukan waktu yang tepat untuk persalinan. Selama kadar

glukosa darah normal, dan tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin, persalinan spontan

per-vaginam bisa dilakukan. Kadar glukosa darah dipantau setiap dua jam dan dipertahankan

100 mg/dl atau kurang selama persalinan dan proses melahirkan. Bila terjadi komplikasi,

persalinan dianjurkan dilakukan secara pembedahan. Bila glukosa darah terkontrol baik,

operasi sectio cesarea biasanya juga berhasil dengan baik.

DM Gestasional tidak menjadi indikasi sendiri untuk dilakukan persalinan sesar atau

persalinan sebelum cukup 38 minggu gestasi. Pemanjangan usia gestasi 38 minggu terakhir

meningkatkan risiko fetal macrosomia tanpa mengurangi angka operasi sesar, jadi, persalinan

selama usia 38 minggu direkomendasikan kecuali ada pertimbangan obstetri lain.

- Perawatan neonatus

1. Saat lahir:

a. Klem tali pusat segera (hindari hipovolemia)

b. Ambillah darah tali pusat untuk pemeriksaan pH, gas darah, dan glukosa

c. Ahli neonatologi atau ahli kesehatan anak harus hadir saat kelahiran

2. Perawatan segera (termasuk resusitasi) sama dengan kelahiran lainnya, dengan

perhatuan khusus terhadap pernapasan, jantung, saraf, pengeringan, penghangatan,

dan dapatkan lingkungan yang terkendali sesegera mungkin

3. Masukkan ke tempat perawatan bayi dengan pemantauan. Lakukan pemeriksaan

gula darah berulang (tiap 30-60 menit) dalam 2-3 jam pertama dengan penentuan

gula darah selanjutnya sebelum menyusui selama 12-24 jam pertama. Gula darah

<45 mg/dl disebut hipoglikemia dan harus diberi glukosa per oral. Terapi segera

glukosa IV diperlukan untuk mengatasi hipoglikemia<30 mg/dl atau jika

hipoglikemia tidak segera berespons terhadap glukosa oral.

4. Amati pernapasan. Seringlah membalik bayi dan rangsanglah pernapasan jika

perlu.

5. Amati adanya tremor atau gerakan kejang. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh

hipokalsemia dan perlu diberikan kalsium glukonat 10%, 100 mg/kg IV perlahan

setelah diperoleh spesimen darah untuk pemeriksaan kalsium dan glukosa.

Pascapartum

Sehabis persalinan, kebutuhan insulin turun dan glukosa darah akan berangsur

kembali normal dalam 2-3 minggu. Wanita penderita diabetes dianjurkan untuk menyusui

bayinya karena hal itu baik bagi bayi dan juga bisa menurunkan berat badan ibu. Nilailah

status diabetes ibu selama masa nifas karena dapat terjadi perubahan yang luar biasa selama

saat nifas ini. Enam minggu setelah bayi lahir atau saat proses menyusui berhenti dilakukan

GTT untuk memastikan bahwa diabetes telah lenyap. Wanita yang memiliki hasil yang

abnormal dirujuk ke ahli diabetes untuk ditindaklanjuti.

Ada kemungkinan sebesar 90% GDM akan terjadi lagi pada wanita tersebut di

kehamilan berikutnya. Selain itu, wanita yang telah mengalami GDM berisiko mengalami

diabetes yang sesungguhnya di tahun-tahun selanjutnya. Wanita yang sangat gemuk dan

memiliki berat badan berlebih memiliki kemungkinan 60% untuk mengalami diabetes yang

sesungguhnya dalam jangka waktu 20 tahun.

Pertimbangan Terapeutik Jangka Panjang

Klasifikasi ulang status glikemik maternal harus dilakukan sedikitnya 6 minggu setelah

persalinan. Jika level glukosa postpartum normal, pengkajian ulang glikemia harus dilakukan

pada interval minimal 3 tahun. Wanita dengan IFG atau IGT dalam periode postpartum harus

dites diabetes setiap tahun; pasien ini harus menerima MNT (medical nutrition therapy)

intensif dan harus dimasukkan ke program latihan karena mereka memiliki risiko

perkembangan diabetes yang sangat tinggi. Semua pasien dengan prior DM Gestasional harus

dididik untuk memodifikasi gaya hidupnya yang mengurangi resistensi insulin, termasuk

menjaga BB ideal melalui MNT dan aktivitas fisik. Medikasi yang memperparah resistensi

insulin (e.g., glucocorticoids, nicotinic acid) harus dihindari jika mungkin. Pendidikan

kesehatan juga harus diberikan untuk kebutuhan perencanaan keluarga untuk meyakinkan

pengaturan optimal glikemik dari awal kehamilan. Kontrasepsi oral dosis rendah estrogen-

progesteron dapat digunakan pada wanita dengan riwayat DM Gestasional selama tidak ada

kontraindikasi.

REFERENSI

American Diabetes Association. (2010). Gestational Diabetes Mellitus.

http://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s103.full. (diakses pada 28 Agustus

2010, pukul 14: 26)

Benson, Ralph. C and Pernoll, Martin L. (2008). Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bobak, Lowdermilk, and Jensen. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Edisi 4. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Moore, Thomas R. (2010). Diabetes Mellitus and Pregnancy.

http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview. (diakses pada 28 Agustus 2010,

pukul 14:23)

Tandra, Hans. (2008). Segala sesuatu yang harus Anda ketahui tentang Diabetes: Panduan

lengkap mengenal dan mengatasi diabetes dengan cepat dan mudah. Jakarta: PT

Gramedia

www.healthsystem.virginia.edu/internet/diabetes/images/GestationalDM.bmp&imgrefurl

(diakses pada 28 Agustus 2010, pukul 15:00)