Gangguan Cemas PerpisahanSuatu tingkat cemas pepisahan (separation anxiety) adalah fenomena yang universal, dan merupakan bagian yang diperkirakan pada perkembangan anak yang normal. Bayi menunjukkan cemas perpisahan dalam bentuk cemas terhadap orang asing (stranger anxiety)pada usia kurang dari 1 tahun jika bayi dan ibunya dipisahkan. Beberapa cemas perpisahan juga normal pada anak-anak kecil yang masuk sekolah untuk pertama kalinya. Tetapi, gangguan cemas perpisahan, ditemukan jika secara perkembangannya adalah tidak sesuai dan kecemasan yang berlebihan timbul dalam hal perpisahan dari tokoh perlekatan yang utama. Penghindaran sekolah (school avoidance) dapat terjadi. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV), gangguan cemas perpisahan memerlukan adanya sekurangnya tiga gejala yang berhubungan dengan kekhawatiran berlebihan tentang perpisahan dari tokoh perlekatan utama. Ketakutan mungkin mengambil bentuk penolakan sekolah, ketakutan dan ketegangan akan perpisahan, keluhan berulang gejala fisik tertentu seperti nyeri kepala dan nyeri perut jika akan dihadapi perpisahan, dan mimpi buruk tentang masalah perpisahan. Kriteria diagnostic DSM-IV memasukkan durasi sekurangnya empat minggu dan onset sebelum usia 18 tahun.

Gangguan cemas perpisahan adalah gangguan kecemasan satu-satunya yang sekarang dimasukkan dalam bagian anak-anak dan remaja dalam DSM-IV. Sebaliknya, bagian anak dan remaja dalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R) memasukkan gangguan cemas berlebihan (over-anxious disorder) dan gangguan menghindar (avoidant disorder) pada masa anak-anak atau masa remaja sebagai tambahan gangguan cemas perpisahan. Dalam DSM-III-R, gangguan cemas berlebihan ditandai oleh kecemasan yang berlebihan yang tidak berhubungan dengan masalah perpisahan. Anak-anak dengan gejala yang konsisten dengan gangguan cemas berlebihan sekarang dicakup oleh kategori dewasa gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder) dalam DSM-IV. Dalam kategori DSM-III-R gangguan menghindar masa anak-anak atau remaja, anak menunjukkan hubungan yang hangat dan memuaskan dengan anggota keluarga tetapi menghindari kontak dengan orang yang tidak dikenal; tidak ditemukan kategori diagnostic yang sejajar dalam bagian masa anak-anak dari DSM-IV. Anak-anak dengan gejala gangguan menghindar memenuhi kriteria diagnostic DSM-IV untuk fobia sosial, yang juga digunakan untuk dewasa. Anak-anak dan remaja mungkin juga menunjukkan gangguan cemas yang digambarkan dalam bagian dewasa DSM-IV, termasuk fobia spesifik, gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan stress pascatraumatik.

EPIDEMIOLOGIGangguan cemas perpisahan adalah lebih sering terjadi pada anak kecil dibandingkan remaja dan dilaporkan terjadi sama seringnya pada anak laki-laki dan anak perempuan. Onset dapat terjadi pada tahun-tahun prasekolah tetapi yang tersering ditemukan pada usia 7 sampai 8 tahun. Prevalensi gangguan cemas perpisahan diperkirakan 3 sampai 4 persen dari semua anak usia sekolah dan 1 persen dari semua remaja.

ETIOLOGIFaktor PsikososialAnak kecil, imatur dan tergantung pada tokoh ibu, adalah yang terutama rentan terhadap kecemasan yang berhubungan dengan peprisahan. Karena anak mengalami urutan ketakutan perkembangan takut kehilangan ibu, takut kehilangan cinta ibu, takut cedera tubuh, takut akan impulsnya, dan takut akan cemas hukuman (punishing anxiety) dari superego dan rasa bersalah sebagian besar anak mengalami cemas perpisahan didasarkan pada salah satu atau lebih ketakutan-ketakutan tersebut. Tetapi, gangguan cemas perpisahan terjadi jika anak memiliki ketakutan yang tidak sesuai akan kehilangan ibu. Dinamika yang sering adalah penyangkalan dan pengalihan perasaan kemarahan anak terhadap tokoh orangtua kepada lingkungan, yang selanjutnya menjadi sangat mengancam. Rasa takut akan luka terhadap diri sendiri dan bahaya pada salah satu orang tua adalah preokupasi yang menetap; anak dapat merasa aman dan yakin hanya dengan kehadiran orang tua. Sindrom sering ditemukan pada masa anak-anak, terutama dalam bentuk ringan yang tidak mencapai tempat periksa dokter. Hanya jika gejala menjadi ditegakkan dan mengganggu adaptasi umum anak dalam kehidupan keluarga, teman sebaya, dan sekolah, mereka datang untuk mendapatkan perhatian professional.

Pola struktur karakter pada banyak anak dengan gangguan adalah barhati-hati, hasrat untuk menyenangkan, dan kecenderungan ke arah kecocokan. Keluarga cenderung erat dan mengasuh, dan anak sering tampak manja atau sasaran perhatian orang tua secara berlebihan.

Stres kehidupan luar sering bersamaan dengan perkembangan gangguan. Kematian seorang sanak saudara, penyakit pada anak, perubahan lingkungan anak, atau pindah ke rumah baru atau sekolah baru sering kali ditemukan dalam riwayat anak dengan gangguan.

Faktor BelajarKecemasan fobik dapat dikomunikasikan dari orangtua kepada anak-anak dengan modeling langsung. Jika orangtua penuh ketakutan, anak kemungkinan memiliki adaptasi fobik terhadap situasi baru, terutama pada lingkungan sekolah. Beberapa orangtua tampaknya mengajari anak-anaknya untuk cemas dengan melindungi mereka secara berlebihan (overprotecting) dari bahaya yang diharapkan atau dengan membesar-besarkan bahaya. Sebagai contoh, orang tua yang ngeri di ruangan selama kilatan cahaya mengajarkan anaknya untuk melakukan hal yang sama. Orangtua yang ketakutan terhadap tikus atau serangga menyampaikan afek takut kepada anaknya. Sebaliknya, orangtua yang menjadi marah pada anak selama awal permasalahan fobik tentang binatang dapat menanamkan permasalahan fobik pada anak-anak dengan intensitas kemarahan yang diekspresikan.

Faktor GenetikIntensitas nama cemas perpisahan dialami oleh anak individual kemungkinan memiliki dasar genetik. Penelitian keluarga telah menunjukkan bahwa keturunan biologis dari orang dewasa dengan gangguan kecemasan adalah rentan terhadap gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak. Orang tua yang memiliki gangguan panik dengan agorafobia tampaknya memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan cemas perpisahan. Gangguan cemas perpisahan dan depresi pada anak-anak adalah bertumpang tindih, dan beberapa klinisi memandang gangguan cemas perpisahan sebagai varian dari gangguan depresif.

Diagnosis dan Gambaran KlinisGangguan cemas perpisahan adalah gangguan kecemasan yang tersering pada masa anak-anak. Untuk memenuhi kriteria diagnostic, meurut DSM-IV, gangguan harus ditandai oleh tiga dari empat gejala berikut untuk sekurangnya empat minggu :1. Ketakutan persisten dan berlebihan tentang kehilangan atau kemungkinan bahaya yang jatuh pada tokoh perlekatan yang utama;2. Ketakutan yang persisten dan berlebihan bahwa peristiwa yang tidak diharapkan akan menyebabkan perpisahan dari tokoh perlekatan utama.3. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk bersekolah atau tempat lain karena takut akan perpisahan.4. Ketakutan yang persisten dan berlebihan atau keengaganan untuk sendirian atau tanpa tokoh perlekatan utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang penting pada lingkungan lain.5. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk tidur tanpa dekat dengan tokoh perlekatan yang utama atau tidur jauh dari rumah6. Mimpi buruk berulang kali dengan tema perpisahan7. Keluhan berulang gejala fisik, termasuk nyeri kepala dan nyeri perut, jika perpisahan dari tokoh perlekatan utama dihadapi8. Penderitaan yang berlebihan dan berulang jika perpisahan dari rumah atau tokoh perlekatan utama dihadapi atau dilibatkan.Menurut DSM-IV, gangguan harus juga menyebabkan penderitaan bermakna atau gangguan dalam fungsi (Tabel 1.1).

Riwayat pasien dapat mengungkapkan episode penting perpisahan pada kehidupan anak, terutama karena penyakit dan perawatan di rumah sakit, penyakit orangtua, kehilangan salah satu orangtua, atau pindah tempat. Klinisi harus memeriksa dengan cermat periode masa bayi untuk adanya tanda-tanda gangguan separasi-individuasi atau adanya tokoh ibu yang adekuat. Pemakaian khayalan, mimpi, dan material bermain dan pengawasan anak adalah sangat membantu dalam membuat diagnosis. Klinisi harus memeriksa bukan saja isi pikiran tetapi juga cara dengan mana pikiran diekspresikan. Sebagai contoh, anak-anak mungkin mengekspresikan rasa takut bahwa orang tuanya akan meniggal, walaupun perilaku mereka tidak menunjukkan bukti kecemasan motorik. Demikian juga, kesulitan mereka dalam menggambarkan peristiwa atau penyangkalan mereka yang lunak tetang peristiwa pencetus kecemasan dapat menyatakan adanya gangguan cemas perpisahan. Kesulitan mengingat dalam tema yang mengekspresikan kecemasan dan pemutarbalikan orangtua dalam menceritakan tema tersebut dapat memberikan petunjuk adanya gangguan.

Ciri penting dari gangguan cemas perpisahan adalah kecemasan yang ekstrem yang dicetuskan oleh perpisahan dari orangtua, rumah, dan lingkungan yang dikanal. Kecemasan anak dapat mendekati terror atau panik. Penderitaan adalah lebih besar dibandingkan yang normalnya diharapkan menurut tingkat perkembangan anak dan tidak dapat dijelaskan oleh adanya gangguan lain. Pada banyak kasus gangguan adalah suatu jenis fobia, walapun permasalahan fobik merupakan sesuatu yang umum dan tidak berhubungan dengan objek simbolik tertentu. Karena gangguan berhubungan dengan masa anak-anak, maka gangguan tidak dimasukkan dalam fobia masa dewasa, yang memerlukan strukturalisasi kepribadian yang jauh lebih besar.

Ketakutan, preokupasi, dan ruminasi morbid adalah karakteristik dari gangguan cemas perpisahan. Anak-anak dengan gangguan menajdo ketakutan bahwa seseorang yang dekat denganggya akan terluka atau bahwa sesuatu yang menakutkan akan terjadi pada mereka jika mereka jauh dari tokoh penting yang mengasuh. Banyak anak takut bahwa mereka atau orangtuanya akan mengalami kecelakaan atau menjadi takut. Rasa takut akan tentang kehilangan dan akan diculik dan tidak pernah menemukan lagi orangtuanya adalah sering ditemukan.

Remaja mungkin tidak secara langsung mengekspresikan kecemasan tentang perpisahan dari tokoh ibu. Tetapi pola perilaku mereka masih sering mencerminkan cemas perpisahan di mana mereka mengekspresikan ketidaknyamanan untuk meniggalkan rumah, terlibat dalam aktivitas sendirian, dan terus menggunakan tokoh ibu sebagai penolong dalam membeli pakaian dan memasuki aktivitas sosial dan rekreasional.

Gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak sering dimanifestasikan pada pikiran bepergian atau dalam perjalanan bepergian dari rumah. Anak-anak mungkin menolak pergi berkemah, ke sekolah baru, atau bahkan ke rumah seorang teman. Seringkali, ada kesinambungan antara kecemasan antisipatorik ringan dan kecemasan pervasif setelah terjadi perpisahan dari tokoh yang penting dan kecemasan pervasif setelah terjadi perpisahan. Tanda pramonitorikadalah iritabilitas, kesulitan makan, merengek, tinggal sendirian di ruangan, menggendong ke orangtua, dan mengikuti orangtua kemana saja. Seringkali, jika keluarga pindah, anak menunjukkan kecemasan perpisahan dengan menggendong terus kepada tokoh ibu. Kadang-kadang cemas relokasi geografik (geographic relocation anxiety) diekspreikan dalam perasaan kerinduan akan rumah yang akut atau gejala psikologis yang timbul jika anak jauh dari rumah atau pergi ke tempat yang baru. Anak-anak ingin pulang ke rumah dan menjadi asyik dengan khayalan tentang betapa lebih baiknya rumah yang lama. Integrasi ke dalam situasi hidup yang baru menjadi sangat sulit.

Kesulitan tidur sering ditemukan dan mungkin mengharuskan seseorang menemani anak-anak sampai mereka tertidur. Anak-anak sering pergi ke tempat tidur orangtua atau bahkan tidur di pintu orangtua jika ruang tidur terkunci bagi mereka. Mimpi buruk dan ketakutan morbid adalah ekspresi lain dari kecemasan.

Ciri penyerta adalah ketakutan akan kegelapan dan ketakutan yang dikhayalkan dan aneh. Anak-anak mungkin melihat mata memandang pada diri mereka dan menjadi asyik dengan tokoh atau monster mitos yang akan mengambil mereka dari tempat tidurnya.

Kebanyakan anak menuntut dan mengganggu ke dalam hubungan orang dewasa dan memerlukan perhatian terus-menerus untuk menghilangkan kecemasan mereka. Gejala timbul jika perpisahan dari tokoh orang tua yang penting menjadi diperlukan. Jika perpisahan diancamkan, banyak anak dengan gangguan tidak mengalami kesulitan interpersonal. Tetapi, mereka mungkin terlihat sedih dan mudah menangis. Mereka kadang-kadang mengeluh bahwa mereka tidak dicintai, mengekspresikan keinginan untuk mati, atau mengeluh bahwa sanak saudara mereka adalah lebih disukai daripada mereka. Mereka seringkali menunjukkan gejala gastrointestinal mual, muntah, dan nyeri perut dan mengalami rasa sakit pada berbagai bagian tubuh, sakit tenggorok, dan gejala mirip flu. Pada anak-anak yang lebih besar, dilaporkan gejala kardiovaskular dan respirasi yang tipikal berupa palpitasi, pusing, pingsan dan tercekik.Gangguan kecemasan yang paling sering bersamaan dengan gangguan cemas perpisahan adalah fobia spesifik, yang terjadi pada kira-kira sepertiga dari semua kasus gangguan emas perpisahan yang dirujuk.

Pemeriksaan Patologi dan LaboratoriumTidak ada pemeriksaan laboratorium yang membantu dalam mendiagnosis gangguan cemas perpisahan.Diagnosis BandingSuatu tingkat cemas perpisahan adalah fenomena yang normal dan harus digunakan pertimbangan klinis dalam membedakan kecemasan normal tersebut dari gangguan cemas perpisahan. Pada gangguan kecemasan umum, kecemasan tidak dipusatkan pada perpisahan. Pada gangguan perkembangan pervasif dan skizofrenia, kecemasan tentang perpisahan mungkin terjadi tetapi dipandang disebabkan oleh kondisi tersebut, bukan suatu gangguan yang terpisah. Pada gangguan depresif yang terjadi pada anak-anak, diagnosis gangguan cemas perpisahan harus juga dibuat jika kriteria untuk kedua gangguan dipenuhi; dua diagnosis sering terjadi bersamaan. Gangguan panik dengan agoraobia adalah jarang sebelum usia 18 tahun dan ketakutan ditandai oleh serangan panik,bukannya perpisahan dari tokoh orangtua; tetapi pada beberapa kasus dewasa, banyak gejala gangguan cemas perpisahan dapat ditemukan. Pada gangguan konduksi, membolos adalah sering, tetapi anak pergi dari rumah dan tidak memiliki kecemasn tentang perpisahan. Penolakan sekolah merupakan gejala yang sering ditemukan pada gangguan cemas perpisahan tetapi bukan patognomonik untuk gangguan. anak anak dengan diagnosis lain, seperti fobia, dapat tampak dengan penolakan sekolah; pada gangguan tersebut, usia onset mungkin lebih lambat dan penolakan sekolah adalah lebih parah dibandingkan gangguan cemas perpisahan.

Perjalanan Penyakit dan PrognosisPerjalanan penyakit dan prognosis gangguan cemas perpisahan adalah bervariasi dan berhubungan dengan onset usia, lamanya gejala, dan perkembangan gangguan kecemasan dan depresif komorbid. Anak-anak kecil yang mengalammi ganguan tetapi mampu mempertahankan kehadirannya di sekolah biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan remaja dengan gangguan yang menolak hadir di sekolah untuk periode waktu yang panjang. Laporan telah menyatakan adanya tumpang tindih yang bermakna gangguan cemas perpisahan dan gangguan depresif. Pada kasus yang sulit tersebut, prognosisnya adalah terbatas.Sebagian besar penelitian follow-up meiliki masalah metodologis dan adalah anak-anak fobik sekolah yang dirawat di rumah sakit, bukan anak dengan gangguan cemas perpisahan sendiri. Sedikit yang dilaporkan tentang hasil akhir dari kasus yang ringan, apakah anak ditemukan dalam terapi rawat jalan atau tidak mendapatkan terapi. Terlepas dari keterbatasan penelitian, penelitian menyatakan bahwa beberapa anak dengan fobia sekolah yang parah terus menolak masuk sekolah selama bertahun-tahun. Selama tahun 1970-an telah dilaporkan bahwa banyak wanita dewasa agorafobik menderita gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anaknya. Walaupun penelitian menyatakan bahwa banyak anak dengan gangguan kecemasan memiliki risiko tinggi untuk suatu gangguan kecemasan dewasa, hubungan spesifik antara gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak dan agorafobia pada masa deawas belum ditegakkan dengan jelas. Penelitian memang menyatakan bahwa orang tua yang penuh kecemasan memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan kecemasan. Di samping itu, pada tahun-tahun belakangan beberpa kasus telah melaporkan aak-anak yang datang dengan gangguan panik dan gangguan cemas perpisahan.

TerapiPendekatan terapi multimodal- termasuk psikoterapi individual, pendidikan keluarga, dan terapi keluarga adalah dianjurkan untuk gangguan cemas perpisahan. Terapi keluarga membantu orangtua mengerti kebutuhan akan cinta yang konsisten dan suportif dan kepentingnan mempersiapkan tiap perubahan penting dalam kehidupan, seperti penyakit, pembedahan, atau perpindahan tempat. Strategi kognitif tertentu dan latihan relaksasidapat membantu anak mengendalikan kecemasan. Farmakoterapi juga berguna jika psikoterapi saja tidak mencukupi.Penolakan sekolah yang berhubungan dengan gangguan cemas perpisahan dapat dipandang sebagai kegawatdaruratan psikiatrik. Rencana terapi yang menyeluruh melibatkan anak, orangtua, dan teman sebaya dan sekolah anak. Anak harus didorong untuk masuk sekolah, tetapi, jika kembali ke hari sekolah yang penuh dirasakan berat, harus disusun program bagi anak untuk secara progresif meningkatkan waktunya di sekolah. Kontak yang bertahap dengan objek kecemasan adalah bentuk modifikasi perilaku yang dapat diterapkan pada tiap jenis cemas perpisahan. Pada kasus penolakan sekolah yang parah, mungkin diperlukan perawatan di rumah sakit.Farmakoterapi berguna untuk gangguan cemas perpisahan. Obat trisiklik dan tetrasiklik, seperti tricyclic imipramine (Trofanil), biasanya dimulai dengan dosis 25 mg sehari, ditingkatkan dengan penambahan dosis 25 mg sampai total 150-200 mg sehari, kadar plasma imipramine dan metabolit aktifnya, desmethylimipramine, harus diukur untuk menurunkan panik dan ketakutan yang berhubungan dengan perpisahan. Diphenhydramine (Benadryl) dapat digunakan untuk mengahncurkan siklus berbahaya gangguan tidur.