GAGAL JANTUNG PADA GAGAL JANTUNG PADA KEHAMILAN KEHAMILAN

ARDY MOEFTYARDY MOEFTYDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /RS. Hasan Sadikin Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /RS. Hasan Sadikin Bandung Bandung

Gagal Jantung Gagal Jantung

ketidakmampuan jantung untuk memompakan ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuhmemenuhi kebutuhan metabolisme tubuh atau atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi atau kedua-tekanan pengisian jantung yang tinggi atau kedua-duanyaduanya

Shah RV. Fifer MA. Heart Failure. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of Heart Disease A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007; p. 225-251.

PENDAHULUANPENDAHULUAN• Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian maternal non-obstetrik yang cukup pentingPenyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian maternal non-obstetrik yang cukup penting

• Angka kejadian : 0,4-4,1% (AS)Angka kejadian : 0,4-4,1% (AS)– Indonesia (2005-2006) : 1,2%Indonesia (2005-2006) : 1,2%

• Perubahan sistem kardiovaskular dan hematologis selama kehamilan Perubahan sistem kardiovaskular dan hematologis selama kehamilan – Mempersulit penegakan diagnosisMempersulit penegakan diagnosis– Memperberat kelainan tersebut Memperberat kelainan tersebut

• PenangananPenanganan– Konseling pra-konsepsi yang baikKonseling pra-konsepsi yang baik– Manajemen pendekatan multidisiplin Manajemen pendekatan multidisiplin

Penyakit Jantung hipertensi pada kehamilan : 6- 8 % kehamilan

Di Negara Barat : Congenital heart disease selama kehamilan (75–82%), Gangguan shunt (20–65%). Luar Eropah dan Amerika Utara : Congenital heart disease 9–19%

Negara Non Barat: Rheumatic valvular disease mendominasi penyakit jantung pada kehamilan 56–89%

ESC 2011

EPIDEMIOLOGI

PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULAR PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULAR PADA KEHAMILANPADA KEHAMILAN

• AntepartumAntepartum– Volume meningkat 50%Volume meningkat 50%– Tahanan Perifer Tahanan Perifer

menurun 20%menurun 20%– Tekanan darah Tekanan darah

menurun pada 24 menurun pada 24 minggu pertamaminggu pertama

– CVP tetapCVP tetap– HR meningkat 10-15/mHR meningkat 10-15/m– CO meningkat 30-50%CO meningkat 30-50%

– Fraksi ejeksi ventrikel Fraksi ejeksi ventrikel kanan meningkatkanan meningkat

– Darah cenderung Darah cenderung hiperkoagulasihiperkoagulasi

– Perubahan ECGPerubahan ECG• LAD 15LAD 15oo

• Low voltage QRSLow voltage QRS• Inversi T pada Lead IIIInversi T pada Lead III• Gel. Q pada Lead III Gel. Q pada Lead III

dan aVFdan aVF• Denyut prematur Denyut prematur

atrial dan ventrikelatrial dan ventrikel– Murmur: dapat Murmur: dapat

dikatakan normal --dikatakan normal --

INTRAPARTUMINTRAPARTUM• CO meningkat 20-30%CO meningkat 20-30%

• Tiap kontraksi melepaskan 300-500 ml Tiap kontraksi melepaskan 300-500 ml darah dari uterus ke sirkulasi sistemikdarah dari uterus ke sirkulasi sistemik

• BP meningkat 10-20 mmHg tiap kontraksiBP meningkat 10-20 mmHg tiap kontraksi

• Posisi terlentang menurunkan CO 30%Posisi terlentang menurunkan CO 30%

• Konsumsi oksigen meningkat 100%Konsumsi oksigen meningkat 100%

POSTPARTUMPOSTPARTUM• CO meningkat 10-20% pada awal CO meningkat 10-20% pada awal

periode post partumperiode post partum

• Venous return meningkatVenous return meningkat

• Reflek bradikardia Reflek bradikardia Menetap 1-2 Menetap 1-2 minggu postpartumminggu postpartum

KLASIFIKASI ETIOLOGISKLASIFIKASI ETIOLOGIS• Penyakit Jantung KongenitalPenyakit Jantung Kongenital

• Penyakit Jantung DidapatPenyakit Jantung Didapat– Penyakit Jantung ReumatikPenyakit Jantung Reumatik– Penyakit Jantung KoronerPenyakit Jantung Koroner– Penyakit Jantung HipertensiPenyakit Jantung Hipertensi

• Penyakit Jantung Spesifik Kehamilan Penyakit Jantung Spesifik Kehamilan (Peripartum (Peripartum cardiomyopathy)cardiomyopathy)

• Cardiomyopathy lainnyaCardiomyopathy lainnya

KLASIFIKASI BERDASAR KLASIFIKASI BERDASAR RISIKO MATERNALRISIKO MATERNAL• Kelompok 1 (Kelompok 1 (Mortality Risk Mortality Risk <1%)<1%)

– ASD,VSD, PDA, Kelainan katup pulmonal/trikuspid, TF dengan ASD,VSD, PDA, Kelainan katup pulmonal/trikuspid, TF dengan koreksi, katup bioprostetik, MS NYHA I-IIkoreksi, katup bioprostetik, MS NYHA I-II

• Kelompok 2 (Kelompok 2 (Mortality Risk Mortality Risk 5-15%)5-15%)– Coarctatio aortaCoarctatio aorta tanpa kelainan katup, TF tanpa koreksi, tanpa kelainan katup, TF tanpa koreksi,

Sindroma Marfan dengan aorta normal, katup prostetik mekanis, Sindroma Marfan dengan aorta normal, katup prostetik mekanis, MS dengan AF atau NYHA III-IV, Stenosis aorta, Riwayat Infark MS dengan AF atau NYHA III-IV, Stenosis aorta, Riwayat Infark MyokardiumMyokardium

• Kelompok 3 (Kelompok 3 (Mortality Risk Mortality Risk 25-50%)25-50%)– HT pulmonal primer maupun sekunder (termasuk Eisenmenger), HT pulmonal primer maupun sekunder (termasuk Eisenmenger),

Coarctatio aorta Coarctatio aorta dengan kelainan katup, Sindroma Marfan dengan kelainan katup, Sindroma Marfan dengan kelainan aorta, Kardiomiopati peripartumdengan kelainan aorta, Kardiomiopati peripartum

TANDA DAN GEJALA TANDA DAN GEJALA KARDIOVASKULER SELAMA KARDIOVASKULER SELAMA KEHAMILANKEHAMILAN

• LelahLelah

• DispneuDispneu

• Kadang palpitasiKadang palpitasi

• Murmur sistolik(1-2/6)Murmur sistolik(1-2/6)

• Pulsasi vena leherPulsasi vena leher

• Edema ekstrimitas bawahEdema ekstrimitas bawah

• S1 wide-split, kerasS1 wide-split, keras

• SinkopSinkop• PNDPND• Takikardi >120x/menitTakikardi >120x/menit• Aritmia terus menerusAritmia terus menerus• Nafas memendek saat istirahatNafas memendek saat istirahat• Distensi vena leherDistensi vena leher• Summation gallopSummation gallop• Murmur sistolik (4-6/6)Murmur sistolik (4-6/6)• Murmur diastolikMurmur diastolik• Nyeri dadaNyeri dada• HemoptisisHemoptisis• SianosisSianosis

NormalNormal AbnormalAbnormal

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung

Kriteria Mayor:Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopneaDistensi vena leherRales paruKardiomegali pada hasil rontgenEdema paru akutS3 gallopPeningkatan tekanan vena pusat > 16 cmH2O pada atrium kananHepatojugular refluxPenurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam kurun waktu 5 hari sebagai respon pengobatan gagal jantung

Kriteria Minor:Edema pergelangan kaki bilateralBatuk pada malam hariDyspnea on ordinary exertionHepatomegaliEfusi pleuraTakikardi ≥ 120x/menit

2 MAYOR ATAU 1 MAYOR 2 MINOR

Tabel 1.1. Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural (ACC/AHA) atau berdasarkan gejala, berdasarkan kelas fungsionalnya

(NYHA)

Tahapan Gagal Jantung berdasarkan struktural dan kerusakan otot jantung. Beratnya gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

Stage A

Memiliki risiko tinggi

mengembangkan gagal jantung. Tidak

ditemukan kelainan struktural atau

fungsional, tidak terdapat

tanda/gejala.

Kelas I

Aktivitas fisik tidak terganggu,

aktivitas yang umum dilakukan tidak

menyebabkan kelelahan, palpitasi,

atau sesak nafas.

Stage B

Secara struktural terdapat kelainan

jantung yang dihubungkan dengan

gagal jantung, tapi tanpa tanda/gejala

gagal jantung.Kelas II

Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat

istirahat tidak ada keluhan. Tapi

aktivitas fisik yang umum dilakukan

mengakibatkan kelelahan, palpitasi

atau sesak nafas.

Stage C

Gagal jantung bergejala dengan

kelainan struktural jantung.

Kelas III

Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat

istirahat tidak ada keluhan. Tapi

aktivitas ringan menimbulkan rasa

lelah, palpitasi, atau sesak nafas.

Stage D

Secara struktural jantung telah

mengalami kelainan berat, gejala

gagal jantung terasa saat istirahat

walau telah mendapatkan pengobatan.Kelas IV

Tidak dapat beraktivitas tanpa

menimbulkan keluhan. Saat istirahat

bergejala. Jika melakukan aktivitas

fisik, keluhan bertambah berat.

Tindakan pengobatan yang harus Tindakan pengobatan yang harus dilakukan apabila ibu hamil dengan dilakukan apabila ibu hamil dengan

penyakit jantung penyakit jantung PengobatanPengobatan Kelas IKelas I

Tidak perlu memerlukan pengobatan tambahanTidak perlu memerlukan pengobatan tambahan Kelas IIKelas II

Biasanya tidak memerlukan pengobatan tambahan, mengurangi kerja terutama Biasanya tidak memerlukan pengobatan tambahan, mengurangi kerja terutama antara kehamilan 28-36 mingguantara kehamilan 28-36 minggu

Kelas IIIKelas IIIMemerlukan digitalisasi / obat lainnya, sebaiknya di rawat di Rumah Sakit sejak Memerlukan digitalisasi / obat lainnya, sebaiknya di rawat di Rumah Sakit sejak kehamilan 28-30 minggukehamilan 28-30 minggu

Kelas IVKelas IVHarus di rawat di Rumah Sakit dan diberikan pengobatan bekerjasama dengan Harus di rawat di Rumah Sakit dan diberikan pengobatan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam / kardioloahli penyakit dalam / kardiolo

Efek kehamilan pada gagal Efek kehamilan pada gagal jantungjantung

– Seseorang yang hamil dengan penyakit jantung, dapat Seseorang yang hamil dengan penyakit jantung, dapat terjadi kapanpun namun insidensi tersering antara 30 terjadi kapanpun namun insidensi tersering antara 30 minggu masa kehamilan (Peningkatan tertinggi cardiac minggu masa kehamilan (Peningkatan tertinggi cardiac output) kemudian bertahan dan menurun 3 hari setelah output) kemudian bertahan dan menurun 3 hari setelah melahirkan melahirkan

– Setelah melahirkan, gagal jantung terjadi setelah sirkulasi Setelah melahirkan, gagal jantung terjadi setelah sirkulasi darah dari sinus plasenta setelah retraksi uterus.darah dari sinus plasenta setelah retraksi uterus.

Bolehkah penderita penyakit jantung Bolehkah penderita penyakit jantung hamil?….hamil?….

Penderita penyakit jantung kelas I dan Kelas II dapat meneruskan Penderita penyakit jantung kelas I dan Kelas II dapat meneruskan kehamilannya, tetapi penyakit jantung kelas III dan IV tidak diperbolehkan hamilkehamilannya, tetapi penyakit jantung kelas III dan IV tidak diperbolehkan hamil

Pengaruh jantung dalam kehamilanPengaruh jantung dalam kehamilan Keguguran / aburtusKeguguran / aburtus Bayi lahir pada usia kehamilan 28-36 minggu / prematurBayi lahir pada usia kehamilan 28-36 minggu / prematur Lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir Lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir

rendahrendah Lahir matiLahir mati Kematian janin dalam rahim.Kematian janin dalam rahim.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan ANC yang lebih sering ANC yang lebih sering Istirahat cukupIstirahat cukup Diet tidak berlebihan, rendah garam jika ada hipertensiDiet tidak berlebihan, rendah garam jika ada hipertensi Oksigenisasi Oksigenisasi DiuretikDiuretik Beta Bloker Beta Bloker Digoksin Digoksin Deteksi infeksi Deteksi infeksi pencetus gagal jantung /memperberat pencetus gagal jantung /memperberat

gagal jantung gagal jantung

Penatalaksanaan jika dibutuhkan tindakan anestesi: Penatalaksanaan jika dibutuhkan tindakan anestesi: Pethidine atau morphine.Pethidine atau morphine.

Epidural anaesthesiaEpidural anaesthesia Mempersingkat Kala II Mempersingkat Kala II forcep/vacum forcep/vacum

Mitral Stenosis pd KehamilanMitral Stenosis pd Kehamilan

Diet rendah garam, Bed RestDiet rendah garam, Bed Rest Aritmia: Beta bloker Aritmia: Beta bloker Aritmia: DigoksinAritmia: Digoksin Aritmia: Prokainamide dan quinidine Aritmia: Prokainamide dan quinidine Atrial fibrilasi terjadi – >kardioversi Atrial fibrilasi terjadi – >kardioversi AntikoagulanAntikoagulancegah Tromboembolicegah Tromboemboli Antibiotik:profilaksis antibiotik endokarditisAntibiotik:profilaksis antibiotik endokarditis

Mitral Stenosis pd KehamilanMitral Stenosis pd Kehamilan

MS dg katup <1 cmMS dg katup <1 cm22 + Decomp NYHA III-IV + Decomp NYHA III-IV

Valvuloplasty mitral dengan balon atau pembedahan Valvuloplasty mitral dengan balon atau pembedahan Percutaneus ballon mitral valvulplasty Percutaneus ballon mitral valvulplasty trismester trismester

kedua dg pelindung radiasi pelvis kedua dg pelindung radiasi pelvis Melahirkan pervaginam Melahirkan pervaginam anestesi epidural anestesi epidural SC SC gangguan jalan lahir gangguan jalan lahir

Mitral Regurgitasi pada Kehamilan Mitral Regurgitasi pada Kehamilan

Diuretik Diuretik DigoksinDigoksin HidralazinHidralazin Propilasis antibiotik Propilasis antibiotik

Regurgitasi Aorta pada kehamilanRegurgitasi Aorta pada kehamilan

Annulus aorta dilatasi (Sindrom Marfan’s) Annulus aorta dilatasi (Sindrom Marfan’s) Katup aorta bikuspid dan riwayat endokarditisKatup aorta bikuspid dan riwayat endokarditis tahanan vaskular sistemik tahanan vaskular sistemik Diuretik dan vasodilator Diuretik dan vasodilator ACE inhibitor ACE inhibitor dihindari dihindari

PERIPARTUM CARDIOMIOPATHY PERIPARTUM CARDIOMIOPATHY ACE INHIBITOR/ARBACE INHIBITOR/ARB LOOP DIURETIC dosis serendah mungkinLOOP DIURETIC dosis serendah mungkin Vasodilator: Hidralazin dan nitrat Vasodilator: Hidralazin dan nitrat Beta bloker? – jika sebelum PPCM sudah ada maka dapat dilanjutkan Beta bloker? – jika sebelum PPCM sudah ada maka dapat dilanjutkan Spironolakton: gagal jantung dg ejeksi fraksi <40%, ES:antiandrogenic, Spironolakton: gagal jantung dg ejeksi fraksi <40%, ES:antiandrogenic,

hiperkalemihiperkalemi Pencegahan tromboemboli Pencegahan tromboemboli Heparin Heparin Kontra Indikasi:Warfarin Kontra Indikasi:Warfarin Aritmia tidak boleh diberikan amiodaroneAritmia tidak boleh diberikan amiodarone

Aritmia: SVT Aritmia: SVT adenosin adenosin

PersalinanPersalinan

Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika pasien Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika pasien dengan hemodinamik stabil, dan tidak ada indikasi dengan hemodinamik stabil, dan tidak ada indikasi Sectio Caesar.Sectio Caesar.

Pemantauan hemodinamik selama persalinanPemantauan hemodinamik selama persalinan Pemberian analgesik epidural disarankanPemberian analgesik epidural disarankan ESC Guidelines 2011ESC Guidelines 2011 ..

Persalinan Persalinan

SCSC gagal jantung berat dengan hemodinamik gagal jantung berat dengan hemodinamik tidak stabil, gawat janintidak stabil, gawat janin

Anestesi: Spinal dan epiduralAnestesi: Spinal dan epidural

ESC Guidelines 2011ESC Guidelines 2011