PT PLN (Persero) NO. DOK FR.PF.INS.K3.01.01.00PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL : 30 Mei 2013Corporate University HALAMAN : 8 / 20Jl. Harsono RM No 59 RagunanPs. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550 EDISI : 0

DAFTAR INVENTARIS KEBUTUHAN K3LH

AREA PT PLN UDIKLAT SURALAYA

TANGGAL PELAKSANAAN .

NO HASIL INSPEKSITOTAL

KETERANGANJUMLAH SATUAN

Gedung 11 Tanda Keselamatan 6 buah2 Denah evakuasi 6 titik3 Kotak P3K 6 kotak4 Papan petunjuk 6 titik5 Pengecekkan rutin APAR 6 titik6 Inventaris ruangan lobby 1 titik AC 1 jam dinding 1 kursi 4 LCD 2 meja 2 meja operator 1 kursi 2 Pc 1 printer 1 absensi 2 telpon fax 1 PC 1 lemari hias 1 tabung pemadam 1

perpustakaan 1 titik Mesin fotocopy 1 meja bulat 1 kursi 8 meja 1 rak buku 2 AC 1 tempat koran 1 kursi 1 CPU 1 lemari bufet 1 jam dinding 1 sekertaris 1 titik Mesin fotocopy 1 fax 1 scaner 1 PC 2 AC 1 lemari 2 meja 3 kursi 4 telpon 1ruang rapat perpustakaan 1 titik Meja rapat 1 kursi 10 AC 2 whiteboard 1 infokus 1 lemari buku 1 telpon 1 flip chart 1 heater Manajer 1 titik meja kerja 1 PC 1 printer 1 lemari buku 1 lemari pakaian 1 sofa 1 meja kaca 1 kursi 6 kulkas 1 AC 1 dispenser 1 telpon 1 meja hias 1 pot payung 1 white board 1 tabung apar 1RAPAT - 1201 1 titik meja bundar 6 kursi 24 meja instruktur 1 kursi standat 2 Ac 2 jamdinding 2 tlp 1 sounsystem 1 set LCD 1 layar 1202 - SUHARTO 1 titik lemari kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 2 meja kecil 1 printer 1 AC 1 tlp 1 meja printer 1 RULI - 1203 1 titik lemari kaca 1 meja kerja 2 PC 1 printer canon 1 kursi putar 1 kursi legan 1 tlpn 1 SUPARMAN- 1204 meja kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 Ac 1 tlp 1 PC 1 printer 1 white board 1 Budi S - 1205 lemari 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 PC printer 1 tlp 1 AC 1Kris - 1206 lemari kaca 1 meja 3 kursi 3 PC 2 Ac 1Sarmidi - 1207 lemari kaca 1 meja 1 kursi putar 1 kursi lengan 1 pc 1 printer 1 Loby lantai 2 sofa 3 meja 3 dispenser 1 jam dinding 1 meja 3 Ac 3

penanggung jawab toilet 6 titikmarka 1 titikstiker hemat kistrik 6 titikceklis kebersihan 6 titikstandart penggunaan toilet 6 titikinformasi kesehatan 6 titikGedung 2

1 Isi ulang APAR

Indoor

2 buah per gedung2 Kotak P3K plus isi 1 buah per gedung3 Jalur evakuasi 3 buah4 Papan petunjuk 1 buah5 Pengecekkan rutin APAR6 Hydrant 1 kotak7 Alarm Proteksi Kebakaran 6 ruangan Smoke detektor8 kabel tray 6 ruangan9 Inventaris ruangan 2104 meja 4 telpon 1 meja kecil 2 almari kaca 4 alamri besi 1 kursi 8 jam dinding 1 tempat sampah 4 printer 2 PC set 3 white board 2 dispenser 1 AC 2

2102 mjea 1 meja rapat 1 kursi 12 printer 1 almari besi 1 proyektor 1 layar 1 white borad 12103 meja 11 kursi 11 almari 8 Telp 3 AC 2 Whiteborad 3 jam dinding 1 Dispenser 1 Meja Printer 2 PC 7

Adi Wahyudi - 2105 meja ins 1 kursi 1 meja pro 1 meja siswa 5 kursi 22 AC 2 white board 2 Haffy Dwi Kusumo - 2106 meja ins 1 meja siswa 12 kursi ins 1 kursi siswa 30 AC 3 white board 2 Flip chart 1

Yusuf Hidayat 2101 meja 1 meja rapat 1 kursi 7 almari 2 meja telpon 1 almari kecil 1 AC 1 telp 110 Penanggung jawab ruangan

Indoor

13 Stiker no Smoking 6 ruangan14 Stiker hemat listrik 6 ruangan15 Stiker settingan AC 6 ruangan16 Daftar nama tiap ruangan 6 ruangan17 Kalender meja 20 meja18 Pot bunga 6 pasang per rauangan19 Marka 6 ruangan20 Struktur Oraginsasi 1 titik

Gedung 31 APAR 3 tabung2 ALARM 4 tittik3 TEMPAT SAMPAH 3 tittik4 TANDA KESELAMATAN 1 tittik5 KEBERSIHAN 16 marka 1 tittik7 Inventaris LT 1 - KANTIN meja makan 25 kursi 206 dispenser 1 meja 3 fan 2 Tv 1

LT 2 - AULA meja bulat 9 meja tulis 12 meja kecil 2 layar 3 proyrktor 3 AC standing 4 AC dingin 4 2 flipchart 2 kursi putar 32 kursi 16 standing mix 9 standing present 1 sound system 1 gudang 1 meja tamu 3 tlpn 1 8 Stiker no Smoking 4 titik9 Stiker hemat listrik 4 titik10 Stiker settingan AC 4 titik11 Daftar nama tiap ruangan 4 titik12 Pot bunga 4 titik13 Marka 1 titik14 Struktur Oraginsasi 4 titik15 gantungan baju toilet 10 titik

penanggung jawab' 4 titikcek list kebersihan 4 titikinformasi kesehatan 4 titikpetunuuk torilet 4 titikstandart penggunaan toilet 4 titikstandart kelengkapam toilet 4 titikGedung 4

GEDUNG 51 Kotak P3K 1 kotak2 APAR 1 kontrak3 Fire Sistem 1 kontrak4 Pengecetan dinding 1 kontrak5 Penerangan 1 kontrak6 Hemat Listrik 17 titik stiker7 Hemat Air 17 titik stiker8 Arah evakuasi 2 titik stiker9 Inventaris ruangan lorong 17 titik

5101510451025103510151055106510751085109511051115112

ruang staff51145113

10 kartu gantung AC 17 titik11 papan penanggung jawab 17 titik12 gantungan baju 4 titik13 kabel tray 17 titik14 plafon 1 kontrak15 renovasi perluasan 1 kontrak16 tisu gulung 17 titik17 Stiker no Smoking 17 titik18 Stiker hemat listrik 17 titik19 Stiker settingan AC 17 titik20 Daftar nama tiap ruangan 17 titik21 Kalender meja 17 titik22 Pot bunga 17 titik23 Marka 17 titik24 Struktur Oraginsasi 2 titik25 tisuroll toilet pria + wanita 2 toilet26 penerangan 2 titik27 alat pembersih atap 1 alat pembersih28 flushing toilet 1 kontrak rusak29 penaggung jawab 230 marka 231 infromasi toilet 232 standart penggunaan toilet 2

Gedung 81 Inventaris ruangan Faisal - 8102 kursi 26 meja 8 panel box 1 AC 2 papan tulis 7

Fasial - 8101 kursi 33 meja 8 papan tulis 2 AC 2 jam dinding 1 proyektor 1Fasial - 8201 kursi 32 meja 17 proyektor 1 Ac 3 papan tulis

8202 kursi 17 meja 9 AC 2 jam dinding 1 proyektor 18203

2 Penanggung jawab ruangan

Indoor

3 Stiker no Smoking4 Stiker hemat listrik5 Stiker settingan AC6 Daftar nama tiap ruangan7 Kalender meja 8 Pot bunga9 Marka10 Struktur Oraginsasi

GEDUNG 91 APAR bengkel pompa 3 tabung SELANG RETAK2 Kotak P3K plus isi bengkel pompa 1 kotak3 Peralatan Pembersih atap 1 alat4 Jalur evakuasi bengkel pompa5 Hydrant Bengkel Las6 Proteksi Kebakaran bengkel las 2 Heat detektor

kelas 1 smoke detektor7 Saluran buang westafel Kamar Mandi 2 rusak8 Smoke Removel Bengkel Las 1 rusak9 Exhaust Fan Bengkel Las 1 rusak10 Inventaris ruangan Diar - 9105 Kotak P3K 1 mesin las 13 mesin gerinding 1 tabung argon 10 tabung acetyline 5 tabung oksigen 5 tabung LPG 2 mesin bending 1 meja 1 kursi 1

SArimin - 9104 mjea las 12 APD 1 setDiar- 9101 mjea 12 kursi 22 proyektor 1 AC 2

11 Penanggung jawab ruangan

Indoor

3 ruangan13 Stiker no Smoking 3 ruangan14 Stiker hemat listrik 3 ruangan15 Stiker settingan AC 3 ruangan16 Daftar nama tiap ruangan 3 ruangan17 Kalender meja 3 ruangan18 Pot bunga 3 ruangan19 Marka 3 ruangan20 Struktur Oraginsasi 3 ruangan

GEDUNG 101 PETUNJUK EVAKUASI

Indoor

3 titik2 Tanda Keselamatan 5 titik spanduk dan stiker3 APAR 3 tabung berkarat4 KOTAK P3K 2 isi5 Alarm Proteksi Kebakaran 3 smoke detektor6 Kabel tray 5 meter7 Penanggung jawab ruangan menjadi lab pompa sesuai rencana pengembangan

GudangPC 10 papan tuli s1 kursi 22 peralatan 1 set proyektor 1 layar 1

8 Stiker no Smoking

Indoor

1 ruangan9 Stiker hemat listrik 1 ruangan10 Stiker settingan AC 1 ruangan11 Daftar nama tiap ruangan 1 ruangan12 Kalender meja 1 ruangan13 Pot bunga 1 ruangan14 Marka 1 ruangan15 Struktur Oraginsasi 1 ruangan

OUTDOOR1 PAPAN TATA TERTIB K3LH 12 LAHAN PARKIR 1 kontrak3 PAPAN SAMPLING 2### titik4 PETUNJUK ARAH PARKIR 2 titik5 PETUNJUK ARAH RUANGAN 5 titik6 PAPAN DILARANG PARKIR 1 titik7 PAPAN PARKIR MUNDUR 2 titik8 PAPAN PARKIR TAMU 1 titik9 MARKA 1 kontrak10 KERAPIHAN LINGKUNGAN 1 kontrak11 PAPAN BEBAS MEROKOK 2 titik12 ASSEMBLY POINT 3 titik13 PAPAN 5S RAWAT TAMAN 10 titik14 TEMPAT SAMPAH 10 titik15 HYDRANT 4 titik

URAIAN :

PT PLN (Persero) NO. DOK FR.PF.INS.K3.01.01.00PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL : 30 Mei 2013Corporate University HALAMAN : 8 / 20Jl. Harsono RM No 59 RagunanPs. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550 EDISI : 0

DAFTAR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN K3LH

AREA :

TANGGAL PELAKSANAAN : .

NO URAIAN LOKASITOTAL

KETERANGANJUMLAH SATUAN

URAIAN :

PT PLN (Persero) NO. DOK FR.PF.INS.K3.01.01.00PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL : 30 Mei 2013Corporate University HALAMAN : 8 / 20Jl. Harsono RM No 59 RagunanPs. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550 EDISI : 0

LAPORAN HASIL CHECK LIST INSPEKSI K3

AREA : Gedung 4 Udiklat Suralaya

TANGGAL PELAKSANAAN : Thursday, January 28, 2016

NO ITEM PEMERIKSAAN KESESUAIANHASIL PEMERIKSAAN

KETERANGANBAIK TIDAK BAIK

1 Bagunan Fisik Gedung :

Lantai terpelihara dan bersih

Dinding tidak boleh basah atau lembab , terpelihara dan bersih

Tangga kuat aman dan tidak licin -

Atap bersih , tidak bocor dan tidak berlobang

2 Kamar mandi

3 Ketersediaan Penerangan Penerangan cukup, minimal 100 flux 4 Rambu K3

Jalur Evakuasi Tersedia, mudah diliat Area wajib penggunaan APD Tersedia, mudah diliat Tanda Keselamatan Tersedia Denah Evakuasi Tersedia Peruangan

5 APAR5.1 Cek visual Tidak cacat, tidak berkarat

Mudah dilihat, dilengkapi tanda pemasangan dilakukan pemeriksaan setiap bulan Tersedia Petunjuk pengoperasian APAR

5.2 Pemeriksaan APARTekanan Tidak berkurang handel dan label dala kondisi baik tidak rusak Mulut pancar Tidak tersumbat Pipa pancar Tidak retak Petunjuk Pengoperasian Dilakukan pengecekkan rutin oleh petugas

6 P3K kategori kotak A/B Kelengkapan sebanyak 21 item, kotak P3K minimal 1 p

7 APD Tersedia , tidak rusak , tidak kadarluarsa, - PER.08/MEN/VII/2011 tentang Alat Pelindung Diri

8 Perilaku kerja Sesuai dengan peraturan yang ditetapkan

9 Hydrant Tersedia, dekat dari jangkauan -10 Sistem Alarm Kebakaran Tersedia, aktip -11 Panel /Instalasi Kelistrikan intalasi Rapi , kabel terisolasi dengan baik, bersih PUIL 200012 Lingkungan Kerja

Air bersih Tidak (berbau, berwarna, ada menagndung binatang)

Kondisi Bersih, tidak ada sampah berserakan

URAIAN :

Suralaya , 28 Januari 2016

Inspektor

TANDA TANGAN

1. Andreas Tutuko

2. Ardhika Hermigo

MRU E R W I N

Peraturan Menteri Perburuhan No. 7 Tahun 1964 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1405/MENKES/SK/IX/2002

Tidak berbau, bersih, Tidak ada serangga yg lain, selalu dalam keadaan kering

UU 1/1970 tentang Keselamatan KerjaPP 50 tentang SMK3

PER.04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat pemasangan dan pemeliharaan APAR

PER.15/MEN/VIII/2008 tentang Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja

UU 1/1970 tentang Keselamatan KerjaPP 50 tentang SMK3

KEP.186/MEN/1999 tentang UNIT PENANGGULANGAN KEBAKARAN DI TEMPAT KERJA

Peraturan Menteri Perburuhan No. 7 Tahun 1964

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1405/MENKES/SK/IX/2002

PEMBAGIAN TUGAS TIM INSPEKSI K3LH - S5

GEDUNG 1 1. SUPARMAN2. SARMIDI

GEDUNG 2 1. DIAR2. ANGGA

GEDUNG 3 1. GALIH 2. NIZAR

GEDUNG 4 1. ARDI2. DENNY M.

GEDUNG 5 1. GAMA2. AGENG

GEDUNG 6 1. FAISAL2. WINOTO

GEDUNG 7 1. NIZAR2. ARDI

GEDUNG 8 1. WNOTO 2. DIAR

GEDUNG 9 1. HARIS2. GALIH3. FAISAL

GEDUNG 10 1. HARIS2. ANGGA3. FAISAL

OUT DOOR 1. SUPARMAN2. ANGGA3. GALIH4. DENNY M.

SURALAYA, 15 SEPTEMBER 2015KETUA TIM INSPEKSI

E R W I N

DAftar Kebutuhan (2)DAftar KebutuhanCHECK LISTSheet1