FRAUD DALAM ASURANSI

KESEHATAN

SEMINAR PAMJAKI KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN

HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007

Dr. Rosa Ch. Ginting, MHP, HIA, AAK

PENDAHULUANz Peningkatan jumlah peserta asuransi kesehatan terjadi akibat

pemahaman yang lebih baik tentang pentingnya asuransi kesehatan

z Di Indonesia, UU nomor 40/SJSN menjadi tonggak sejarah untuk mencakup seluruh masyarakat dalam asurnasi kesehatan

z Pada saat yang sama fraud dan abuse menjadi meningkat pula karena mengetahui celah penyalahgunaan dalam pemanfaatan asuransi kesehatan

z Di AS fraud dan abuse bisa mencapai 10 % dari total biaya ($170 billion per year). Tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002

HUBUNGAN ANTAR PIHAKHUBUNGAN ANTAR PIHAKDALAM ASURANSI KESEHATANDALAM ASURANSI KESEHATAN

PESERTAPESERTA

PROVIDERPROVIDER PENJAMIN PENJAMIN ASURANSIASURANSI

Payment

Premium

Medical Claim

Pel.Adm

(Cop

aym

ent)

Pelay

anan

Ke

seha

tan

PEMERINTAHPEMERINTAH

PENGERTIAN FRAUD

sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.

ITEM OF FRAUDULENT

Kickbacks: Receiving payment or other benefit for making a referral

Miscoding: Using a code number that does not apply to the procedure

Up coding: Charging for a more complex service than was performed

Double billing: Charging more than once for the same service

Unbundling of claims: Billing separately for procedures that normally are covered by a single fee

Charging for a service that was not performed

Providing unnecessary services or ordering unnecessary tests

Misrepresentation of what was provided; when it was provided; the condition or diagnosis; the charges involved; and/or the identity of the provider recipient

Billing for services, procedures, and/or supplies that were not provided

ITEM OF FRAUDULENT

other

prolonging length of stay

inofficial co payment

Double payment

Under table payment

Using excessive medication or drugs for other interest

Using card by non members

Excessive or Inappropriate Testing

PIHAK YANG MELAKUKAN FRAUD

z Peserta (Member)

z Pemberi Pelayanan Kesehatan (Provider)

z Perusahaan asuransi (Payor)

FRAUD OLEH PESERTA

z Membuat pernyataan palsu tentang eligibilitas

z Membuat pernyataan palsu dalam pengajuan klaim

z Mengajukan klaim dengan bukti pendukungyang palsu

FRAUD OLEH PROVIDER

z Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan yang tidak diberikan

z Melakukan manipulasi diagnosa tingkat keparahan penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat

z Membuat tanggal dan hari peerawatan yang lebih lama

z Memanipulasi tarip dengan menaikkan taripz Memasnipulasi klaim obat diajukan dengan nama

dagang tetapi diberikan obat generik

FRAUD OLEH PERUSAHAAN ASURANSI

z Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak diberikan

z Mengurangi benefit

MENGATASI FRAUD

Peran dan tanggungjawab masing-masing pihak:z Pemerintah:z menetapkan UU atau PP tentang fraud dan hukumannyaz Menetapkan standar-standar dalam pelayanan kesehatan

sehingga ada ukuranz Menetapkan badan yang bertanggun jawab dalam

monitoring dan evaluasi terhadap kemungkinan terjadinya fraud

z Peserta asuransi kesehatan:z Melengkapi identitas dengan tepat termasuk dalam

pengajuan klaimz Meminta informasi tentang manfaat yang menajdi haknya

MENGATASI FRAUD

Peran dan tanggungjawab masing-masing pihak:z Pemberi Pelayanan Kesehatan:z Mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi

dengan pengajaun klaim yang benar.z Mempertahankan kepercayaan peserta dengan

memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan haknyaz Perusahaan asuransi kesehatan:z Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukanz Melakukan konsultasi rutin dengan MAB tentang jenis

tindakan dan terapi provider.

PENUTUP

z Cakupan 42 % penduduk yang mempunyai asuransi kesehatan saat ini perlu diperhadapkan dengan kemungkinan terjadinya fraud

z Perlu peran dan tanggungjawab serta komitmen masing-masing pihak untuk mencegah terjadinya fraud

z Perlu adanya insititusi resmi yang menangani fraud