Fraktur Femur pada wanita usia lanjut

Bodi Eko Febrianto

102011166

Mahasiswa Kedokteran Semester III Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara no 6 Jakarta Barat 11470

26 Maret 2013

Email : bodi_e@yahoo.com

Pendahuluan

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh trauma, baik langsung maupun tidak langsung. Fraktur collum femur

merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk

collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian

proksimal dari intertrokanter.1

 Fraktur merupakan ancaman potensial atau aktual kepada integritas seseorang akan

mengalami gangguan fisiologis maupun psikologis yang dapat menimbulkan respon berupa

nyeri. Nyeri tersebut adalah keadaan subjektif dimana seseorang memperlihatkan ketidak

nyamanan secara verbal maupun non verbal. Respon seseorang terhadap nyeri dipengaruhi

oleh emosi, tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu tentang nyeri

dan pengertian nyeri. 1

Pembahasan

· Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan

bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan

· Pemeriksaan fisik :

1

- Inspeksi : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi,

rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu

utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka.2

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari

fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah

keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. 2

- Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk

menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera. 2

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan dengan

(1) sinar x

harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat

sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada

kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar – x pada pelvis dan tulang belakang. 3

 (2)     Venogram

Menggambarkan arus vaskularisasi. 2

 (3)     Angiografi

Berhubungan dengan pembuluh darah

(4)     Antrotropi

Mendeteksi keterlibatan sendi

(5)     Radiografi

Menentukan integritas tulang. 2

(6)     CT-Scan

Memperlihatkan fraktur atau mendeteksi struktur fraktur. 2

2

Pemeriksaan laboratorium

LED meningkat bila kerusakan jaringan lemak luas, leukosit sebagai respon stress normal setelah 

trauma, Hb dan HCT rendah akibat perdarahan.

Working diagnostic (WD)

1. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar. 2

2. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga

derajat, yaitu :

a. Derajat I

o Luka kurang dari 1 cm.

o Kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk.

o Fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan.

o Kontaminasi ringan. 2

b. Derajat II

o Laserasi lebih dari 1 cm.

o Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse.

o Fraktur komuniti sedang. 2

c. Derajat III

o Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan

neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi. 2

Different Diagnostic (DD)

Fraktur Femur

Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam :

A. Fraktur collum femur

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh

dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

3

(jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang

mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

1. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul

dan Melalui kepala femur (capital fraktur)

· Hanya di bawah kepala femur

· Melalui leher dari femur

a.Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur.3

b.Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femur. 3

c.Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur. 3

2. Fraktur Ekstrakapsuler;

· Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih

besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. 3

· Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2

inci di bawah trokhanter kecil. 3

a.Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor

b.Fraktur intertrokanter

c. Fraktur subtrokanter

B. Fraktur subtrochanter femur

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam

beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi

Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor. 3,4

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor. 3,4

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor. 3,4

4

C. Fraktur batang femur

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas

dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan

perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu

klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan

daerah yang patah. Dibagi menjadi :

- Tertutup

- Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah

dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

· Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya

diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.4

· Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. 4

· Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut

rusak (otot, saraf, pembuluh darah). 4

E. Fraktur supracondyler femur

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini

biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur

supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi

gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. 2,3

F. Fraktur intercondylair

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi

bentuk T fraktur atau Y fraktur. 3

G. Fraktur condyler femur

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan

tekanan pada sumbu femur keatas. 2,3

5

Epidemiologi

Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien usia tua dan

menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat kesehatan dan usia

harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat. Fraktur ini merupakan

penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat keadaan imobilisasi pasien di tempat

tidur. Rehabilitasi membutuhkan waktu berbulan-bulan. Imobilisasi menyebabkan pasien

lebih senang berbaring sehingga mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru. Angka

mortalitas awal fraktur ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin

memburuk. Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering

pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan

osteoporosis pasca menopause.5

Etiologi

Tulang bersifat relatif rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan tekanan dan fraktur dapat terjadi karena:

1)        Trauma

Sebagian fraktur terjadi karena kekuatan yang tiba-tiba dan berlebih yang dapat berupa

pemukulan, penghancuran, penekanan, pemuntiran/penarikan. Bila terjadi kekuatan langsung

tulang bisa patah pada tempat yang terkena, jaringan lemak juga pasti rusak. 5

2)        Pemukulan

Menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit. 5

3)        Penghancuran

Menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lemak yang luas. Bila terkena

kekuatan tak langsung dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang

terkena kerusakan jaringan lemak ditempat fraktur mungkin tidak ada. 5

4)        Kelelahan/tekanan berulang-ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, misal: pada logam/benda lain akibat tekanan berulang-ulang.

Keadaan ini dapat terjadi pada tibia/fibula, radius/ ulna. Biasanya pada olahragawan/atlit

(bola volley, senam, bola basket). 5

6

5)        Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologis)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal, kalau tulang itu lemah (tumor) atau sangat

rapuh (osteoporosis) penderita kanker/infeksi

6)        Fraktur stress/fatique fracture akibat peningkatan drastis tingkat latihan.

Patofisiologi

Fraktur terjadi bila interupsi dari kontinuitas tulang, biasanya fraktur disertai cidera jaringan

disekitar ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persyarafan. Tulang yang rusak

mengakibatkan periosteum pembuluh darah pada korteks dan sumsum tulang serta jaringan

lemak sekitarnya rusak. Keadaan tersebut menimbulkan perdarahan dan terbentuknya

hematom dan jaringan nekrotik. Jerjadinya jaringan nekrotik pada jaringan sekitar fraktur

tulang merangsang respon inflamasi berupa vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit.

Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk

memperbaiki cidera. Tahap ini merupakan tahap awal pembentukan tulang. Berbeda dengan

jaringan lain, tulang dapat mengalami regenerasi tanpa menimbulkan bekas luka. 6

Prognosis

Kecepatan sembuh dari fraktur dipengaruhi oleh usia, tempat dan tenaga fisik lokal pada

fraktur. Jika terdapat kompresi ujung fraktur (lempeng kompresi, memikul berat badan dalam

fraktur ekstremitas bawah), pematangan kalus fraktur dipercepat. Jika tidak ada gerakan,

maka sel mesemkim primitif dapat berdiferensiasi ke dalam rawan daripada tulang. Jika

gerakan tidak berlebihan, maka kalsifikasi rawan diikuti oleh osifikasi endokondral dalam

penyembuhan akhir. Tetapi jika terdapat gerakan berlebihan yang kontinyu, maka dapat

timbul celah yang mengakibatkan pseudoartrosis. Distraksi berlebihan tersebut dapat

menghasilkan jaringan fibrosa yang dapat mengakibatkan non-union pada fraktur.

Komplikasi

Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau tindakan operasi pada pasien usia lanjut

misalnya trombosis vena tungkai bawah, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.

Kelainan yang terdapat sebelum fraktur terjadi dapat memperberat kondisi pasien

Nekrosis avaskular terjadi pada 30% pasien dengan pergeseran fraktur dan 10% pada pasien

fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu setelah cedera, pemeriksaan scan nanokoloid

7

dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar X berupa

meningkatnya kepadatan tulang femoris mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun. Kolapsnya femur akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya

fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian sendi total.

Fraktur non union ditemukan pada lebih dari sepertiga fraktur leher femur, dan resiko ini

terutama meningkat pada pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak

penyebab buruknya suplai darah, akibat tidak sempurnanya reduksi, tidak cukupnya fiksasi

dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intraartikular.Adanya

tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan screw yang keluar atau terjulur ke

lateral.

Pasien akan mengeluhkan nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan.

Nekrosis avaskular atau kolapsnya femur dapat mengakibatkan osteoartritis sekunder setelah

beberapa tahun. Bila gerakan sendi berkurang dan meluasnya kerusakan sampai ke

permukaan sendi, perlu dilakukan penggantian sendi total

Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif :

- Proteksi. 7

- Immobilisasi saja tanpa reposisi. 7

- Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. 7

- Traksi

1. Terapi operatif

- ORIF

adalah Metode penata pelaksanaan patah tulang dengan cara pembedahan reduksi terbuka dan

fiksasi internal dimana insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan ditemukan

sepanjang bidang anatomik tempat yang mengalami fraktur, fraktur diperiksa dan diteliti. 7

8

Fraktur direposisi agar menghasilkan posisi yang normal kembali, sesudah reduksi, fragmen

– fragmen tulang dipertahankan dengan alat – alat orthopedi.

Indikasi ORIF :

- Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. 7

- Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

- Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

- Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi

Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi

Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore

A. Secara Medikamentosa

Pada penatalaksanaan medikamentosa, bagian yang berkaitan dengan fraktur adalah

penggunaan analgesik opioid untuk menghilangkan rasa sakit. Terhadap nyeri, morfin dan

opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang

tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya, lebih besar dosis yang

dibutuhkan. Nyeri akibat trauma, dalam kasus ini adalah fraktur, merupakan salah satu

indikasi penggunaan analgesik opioid ini.7

Untuk menunjang reposisi tulang yang patah, penggunaan pelemas otot seperti turbokurarin

dan suksinil kolin yang dikombinasikan dengan anastesia umum juga dianjurkan.7

B. Secara Non-Medikamentosa

1. Fraktur Tertutup

a. Reduction (Reposisi), dimana dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan gambaran

klinis dan radiologis, sehingga dengan demikian dapat ditentukan cara reposisi sebagai

tindakan berikutnya. 7

9

Fraktur Tertutup (Reposisi Tertutup), dapat dilakukan dengan cara manipulasi, traksi

kulit (skin traction) atau traksi skeletal. Indikasi tindakan operasi bila :

Reposisi tertutup gagal. 7

Terjadi fraktur avulse atau distraksi. 7

Non union.

Fraktur Terbuka (Reposisi Terbuka). Menurut Gustilo reposisi terbuka terdiri dari :

Debridement

Reposisi terbuka (a voe)

Fiksasi dan pertimbangan rehabilitasi agar dapat sembuh paripurna.

b. Retaining, dimana hasil reposisi perlu dipertahankan dengan cara imobilisasi.

Imobilisasi dapat dengan cara :

Fiksasi Luar

Bidai ( Splint), dengan cara mengunci 2 buah sendi yaitu pada bagian proksimal dan

distal tulang yang fraktur, sehingga dapat diharapkan nyeri berkurang, pendarahan dapat

dihentikan, kerusaan lebih lanjut dapat dicegah, dan memudahkan untuk transportasi. 2,7

Gips (Plaster of Paris : POP), dipakai dalam bentuk slab atau sirkuler, seperti halnya

bidai. Syarat pemasangannya sama yaitu dengan mengunci 2 buah sendi, bagian proksimal

dan bagian distal fraktur kecuali apabila dapat dibuat dengan baik agar tidak ada pergerakan

yang berarti pada daerah fraktur seperti Sarmento plaster. 2,7

External fixator (Exfix), adalah alat fiksasi luar yang dipergunakan untuk

mempertahankan kedudukan fraktur hasil reposisi dimana jaringan lunak “rusak” dan perlu

perawatan khusus. Biasanya pada fraktur terbuka derajat III B atau derajat III C. 7

Fiksasi dalam, digunakan untuk pemasangan implant. Ada beberapa cara yang

dilakukan, dengan maksud sebagai berikut : splinting, adaptasi atau netralisai, stabilisasi

dengan atau tanpa kompresi, dan tension band. 7

Rehabilitation, yaitu upaya mengembalikan kemampuan anggota yang cedera atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali.5

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur. 5

Imoblisasi fragmen tulang Kontak fragmen tulang maksimal Asupan darah yang memadai nutrisi yangbaik Latihan pembebanan untuk tulang panjang Hormon-hormonn pertumbuhan , tiroid, kaisitonon, vitamin D, steroid dan anabolik Potensial listrik pada patahan tulang

10

Faktor yang menghambat penyembuhan tulang. 5

Trauma lokal ekstensif Kehilangan tulang Imoblisasi tak memadai Rongga atau ajaringan diantara fragmen tulang Infeksi Keganasan lokal Penyakit tulang metabolik (paget) Tadiasi tulang (nekrosis radiasi) Nekrosis evakuler Fraktur intraartikuler (cairan senovial mengandung fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat pertumbuhan jendalan) Usia (lansia sembuh lebih lama) Kartikusteroid (menghambat kecepata perbaikan

Kesimpulan

Wanita usia tua lebih rentan untuk mengalami fraktur dikarenakan telah menopause dan wanita pada skenario 8 mengalami kecelakaan (terpeleset) yang mengenai bagian pinggul sebelah kanan yang membuat wanita tersebut tidak mampu menggerakan kaki bagian kanannya fleksi maupun eksorotasi baik dalam keadaan aktif maupun pasif

Daftar Pustaka

1. at a glance ilmu bedah.Edisi3.Grace P.A & Borley N.R.EMS.Erlangga.2006.852. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:EGC;2005.h.865-

663. 402-3.Buku Ajar Bedah Bag,2.EGC:Jakarta;Sabiston.1994.4. 222-32.Radiologi.Patel P.R. edisi 2.EMS.Erlangga.2007.5. PENGERTIAN, ETIOLOGI, KLASIFIKASI, FRAKTUR, FEMUR, ASKEP

FRAKTUR. Diunduh dari

http://digg.com/newsbar/topnews/PENGERTIAN_ETIOLOGI_KLASIFIKASI_FRA

KTUR_FEMUR_ASKEP_FRAKTUR, senin 25 Maret 2013.

6. Buku saku Patofisiologi.342-4.Corwin.E.J.EGC;Jakarta:edisi 3.20097. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2009.Hal.105-215

11