formulis permohonan beasiswa bni 2014
DESCRIPTION
formulir beasiswaTRANSCRIPT
PERMOHONAN BEASISWABANK NEGARA INDONESIA (BNI) TAHUN 2014
Kepada :Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bid. KemahasiswaanUIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas :
5. Jurusan/Prodi :
6. Semester :
7. IPK :
8. Alamat Tinggal :
Telp. / HP :
9. Asal SLTA (Kabupaten) :
10. Jumlah kiriman per bulan :
11. Penanggung utama biaya
pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Bank Negara Indonesia (BNI) Tahun 2014 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.Demikian prmohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb..............................., ............................
Pemohon,
.............................................NIM.
1
Foto berwarna 4x6
PERNYATAAN TIDAK
SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jururan / Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :
:
dengan ini menyatakan bahwa :a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun
di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,
maka saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
............................., ....................................
Mhs Pembuat pernyataan,
.....................................................NIM.
2
Materai Rp.
6.000
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIKNomor : ..............................................
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas ......................................... dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jurusan / Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :
berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut adalah mahasiswa aktif dan berkelakuan baik; tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ...........................................
a.n.DekanWakil Dekan III
.......................................................NIP.
3
Kop Surat Fakultas