Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 1

LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA

TAHUN . . .............................................

PETUNJUK PENILAIAN A. Perhatikan tabel hal/item yang dinili dan angka-angkanya :

1. Tabel untuk anak 2. Tabel untuk ibu 3. Tabel untuk ayah

B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel C.

Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut D.

Balita dengan jumlah total tertinggi akandipilih menjadi juara I, II dan III E.

Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap dan maksimal 5 tahun genap

pada tanggal ..... - ..... 20. ....

IDENTITAS PESERTA

A. Nama Anak :

B. Umur Anak : Bulan

C. Nama Ayah :

D. Nama Ibu :

E. Utusan : Desa/Kelurahan

TABEL ANAK A. STATUS ANAK

Anak Ke Skor

ANAK PERTAMA

Tidak mempunyai adik

Mempunyai Adik *)

Dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih

Dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9 bulan

Dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan

*) Mohon dicatat tempat tanggal lahir adik/anak kedua : 200

50

50

40

30

ANAK KEDUA

Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih

Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun

9 bulan

Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan

Mempunyai adik

*) Mohon dicatat tempat tanggal lahir kakak/anak pertama : .200

50

40

30

Gugur

ANAK KETIGA atau LEBIH Gugur

KELOMPOK UMUR 2 5 TAHUN

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 2

B. IMUNISASI

1. Imunisasi BCG

Diberikan pada Umur Skor

2 bulan atau kurang

3 bulan

4 bulan

5 bulan sampai 14 bulan

Lebih dari 14 bulan

50

40

30

20

Gugur

2. Imunisasi DPT III

Diberikan pada Umur Skor

5 bulan atau kurang

6 bulan

7 bulan

8 bulan sampai 14 bulan

Lebih dari 14 bulan

50

40

30

20

Gugur

3. Imunisasi Polio III/IV

Diberikan pada Umur Skor

5 bulan atau kurang

6 bulan

7 bulan

8 bulan sampai 14 bulan

Lebih dari 14 bulan

50

40

30

20

Gugur

4. Imunisasi Campak

Diberikan pada Umur Skor

Belum mendapat vaksin campak, karena umur kurang dari 9 bulan

9 bulan

10 bulan

11 bulan sampai 14 bulan

Lebih dari 14 bulan

50

40

30

20

Gugur

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 3

C. BERAT BADAN TERHADAP PANJANG BADAN 1. Ukur Panjang Badan Balita

2. Berat Badan diberi nilai dengan melihat table berat badan terhadap panjang badan

Panjang Badan

(cm)

Berat Badan (kg)

Kurang Dari Antara Lebih Dari 75 8,9 8,9 - 11,88 11,88

76 9,2 9,2 - 12,24 12,24

77 9,4 9,4 - 12,48 12,48

78 9,5 9,5 - 12,72 12,72

79 9,7 9,7 - 12,96 12,96

80 9,9 9,9 - 13,20 13,20

81 10,1 10,1 - 13,44 13,44

82 10,3 10,3 - 13,68 13,68

83 10,4 10,4 - 13,92 13,92

84 10,6 10,6 - 14,16 14,16

85 10,8 10,8 - 14,40 14,40

86 11,0 11,0 - 14,64 14,64

87 11,2 11,2 - 14,88 14,88

88 11,3 11,3 - 15,12 15,12

89 11,5 11,5 - 15,36 15,36

90 11,8 11,8 - 15,72 15,72

91 12,1 12,1 - 16,03 16,03

92 12,2 12,2 - 16,32 16,32

93 12,4 12,4 - 16,56 16,56

94 12,6 12,6 - 16,80 16,80

95 12,9 12,9 - 17,16 17,16

96 13,1 13,1 - 17,40 17,40

97 13,2 13,2 - 17,64 17,64

98 13,5 13,5 - 18,00 18,00

99 13,8 13,8 - 18,36 18,36

100 14,0 14,0 - 18,72 18,72

101 14,2 14,2 - 18,96 18,96

102 14,5 14,5 - 19,32 19,32

103 14,8 14,8 - 19,68 19,68

104 15,0 15,0 - 20,04 20,04

105 15,3 15,3 - 20,04 20,04

106 15,6 15,6 - 20,76 20,76

107 15,8 15,8 - 21,12 21,12

108 16,2 16,2 - 21,60 21,60

109 16,9 16,9 - 22,56 22,56

110 17,2 17,2 - 22,92 22,92

111 17,5 17,5 - 23,28 23,28

112 17,7 17,7 - 23,64 23,64

113 18,0 18,0 - 24,00 24,00

114 18,3 18,3 - 24,36 24,36

115 18,5 18,5 - 24,72 24,72

116 18,8 18,8 - 25,08 25,08

117 19,1 19,1 - 25,44 25,44

118 19,4 19,4 - 25,80 25,80

119 19,6 19,6 - 26,16 26,16

120 19,9 19,9 - 26,52 26,52

NILAI GUGUR 100 GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 4

TABEL IBU

A. PENDIDIKAN

Tingkat Sekolah Skor

Tidak sekolah

SD tidak tamat

SD tamat

SMP tidak tamat

SMP tamat

SMA tidak tamat

SMA tamat

Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat

Akademi/Perguruan Tinggi tamat

50

50

45

45

40

30

30

20

20

B. PEKERJAAN

Status Skor

Tidak Bekerja

Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan)

Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan)

Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta)

35

50

45

40

C. UMUR (Umur ibu pada saat melahirkan anak pertama)

Umur Skor

Kurang dari 21 tahun

21 tahun genap sampai 29 tahun

30 tahun genap sampai 34 tahun

35 tahun genap atau lebih

10

50

30

10

D. KONTRASEPSI/KB

Penggunaan/Praktek Kontrasepsi Sejak Skor

Sejak melahirkan

1 bulan setelah melahirkan

2 bulan setelah melahirkan

3 bulan setelah melahirkan

4 bulan setelah melahirkan

Saat ini sedang mengandung anak ketiga

50

45

40

35

30

GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 5

TABEL AYAH

A. PENDIDIKAN

Tingkat Sekolah Skor

Tidak sekolah

SD tidak tamat

SD tamat

SMP tidak tamat

SMP tamat

SMA tidak tamat

SMA tamat

Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat

Akademi/Perguruan Tinggi tamat

50

50

45

45

40

30

30

20

20

B. PEKERJAAN

Status Skor

Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan)

Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan)

Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta)

Tidak Bekerja

50

45

40

GUGUR

C. UMUR (Umur ayah pada saat melahirkan anak pertama)

Umur Skor

Kurang dari 20 tahun

20 tahun genap sampai 29 tahun

30 tahun genap sampai 36 tahun

37 tahun genap atau lebih

10

50

40

10

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh RUDI, SE (http://e-sk.blogspot.com) 6

STATUS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

NO PEMERIKSAAN NILAI

1 PERLECHE ATAU SARIAWAN

a. Ada perleche di sudut mulut

b. Ada sariawan pada mukosa mulut

c. Tidak ada perleche atau sariawan

0

5

10

2 ORAL DEBRIES/PLAK GIGI

a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah

b. Ada pada salah satu rahang saja

c. Bersih tidak ada debries atau plak

0

5

10

3 GINGIVITIS

a. Ada melebihi 3 regio gigi

b. Ada kurang dari 2 regio gigi

c. Tidak ada

0

5

10

4 KARIES GIGI

a. Ada pada region depan dan belakang

b. Ada pada satu region depan atau belakang

c. Ada, tapi telah dilakukan penambalan

d. Tidak ada karies

0

5

10

20

5 AKAR GIGI

a. Ada pada region depan dan belakang

b. Ada pada satu region depan atau belakang

c. Tidak ada

0

10

20

6 PERAWATAN GIGI DAN MULUT

a. Belum menyikat gigi

b. Menyikat gigi tapi tidak teratur

c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri

d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan

0

5

10

15

7 KEBIASAAN MAKAN

a. Paling suka makanan manis (Permen, Cokelat, dsb)

b. Suka makan makanan manis, tapi tidak sering

c. Jarang sekali makan makanan manis

0

5

15

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75