formulirpendaftaranolimp komet
TRANSCRIPT
PANITIA
KOMPETISI MATEMATIKA (KOMET) XII SE-JAWA DAN BALI
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN MATEMATIKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG Periode 2012
Sekretariat : Gedung SC lantai I UIN Maliki Malang Jln Gajayana 50 Malang 65144
Formulir Pendaftaran
Nama Lengkap Peserta :
Nomer Induk Siswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
2012
Panitia
( )
Peserta
( )
Diisi oleh panitia pendaftaran, beri tanda “ √ ”
o Photo 3×4 Dua lembar
o Photo copy Kartu Tanda Pelajar
o Surat Rekomendasi/Delegasi dari Sekolah
o Biaya Pendaftaran
(potong disini)
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Induk Siswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
No.Telp/Hp Peserta :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Guru Pendamping :
No.Telp/Hp Guru Pendamping :
2012
Panitia
( )
Peserta
( )
Diisi oleh panitia pendaftaran, beri tanda “ √ ”
o Photo 3×4 Dua lembar
o Photo copy Kartu Tanda Pelajar
o Surat Rekomendasi/Delegasi dari Sekolah
o Biaya Pendaftaran
Nb : Formulir Dapat di Perbanyak Sendiri
Pas Photo
3×4
UNTUK PESERTA
Pas Photo
3×4
UNTUK PANITIA