ROMANISTI INDONESIAKomunitas Fans As Roma IndonesiaFormulir Pendaftaran Keanggotaan (oktober 2011)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nama Lengkap

:

SARWO FIKRIMOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

User ID Forum

:

FIKRI SAHILSesuai dengan username di forum

Tempat / Tgl Lahir

:

BANDAR SUNGAITempat

Pas Foto (lampiran) JANUARIBulan

01Tgl

1990Tahun

Jenis Kelamin

:

*

Laki-laki

Perempuan

Tandai dengan bintang (*)

Agama Status Alamat Lengkap

: : :

ISLAM BELUM MENIKAHMenikah / Belum menikah

JL.JAYA MUKTI NO.10 BANDAR SUNGAI. RT:02,RW:02,KECAMATAN : SABAK AUH .SIAKAlamat sesuai KTP Anda

Kota Pekerjaan No Identitas

: : :

SIAK MAHASISWA 0907133076KTP / SIM / KTM / KARTU PELAJAR

Kode pos ::

28762

e-mail NO. HANDPHONE 1 NO. TLP RUMAH Ukuran Kemeja

: : : :

fie-mail yg digunakan saat register di forum RI

085271527776

HP 2 :

085664533378

S

* M

L

XL

XXL

Tandai dengan bintang (*)

putihJika ada keterangan lain-lain cantumkan disini, misal : keterangan warna kemeja. Saat ini tersedia dua warna : Hitam & Putih

Jika ada keterangan lain-lain cantumkan disini, misal : keterangan warna kemeja. Saat ini tersedia dua warna : Hitam & Putih

Jumlah Kemeja

:

1

Pcs

Jika ada keterangan lain-lain mengenai jumlah kemeja cantumkan disini

Alamat Pengiriman Paket

: jl.Purwodadi,perum villa purwodadi permai blok : F no : 10 kec.Tampan (Panam) Pekanbaru RIAU .Alamat Pengiriman Paket StaterPack Anda

PERNYATAAN Dengan ini Saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Atas dasar itu, Saya mengajukan formulir pendaftaran sebagai anggota ROMANISTI INDONESIA. dan Saya akan mentaati & mematuhi aturan yang berlaku di ROMANISTI INDONESIA, dan apabila Saya melanggarnya, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di ROMANISTI INDONESIA.

Tempat & Tgl pengisian : formulir

pekanbaruTempat / lokasi Anda saat ini

Tanda Tangan, 2011Tahun

27Tgl Bulan

oktober

Nama Lengkap

Tanda tangan tidak diperlukan apabila formulir pendaftaran ini dikirimkan melalui e-mail. Namun dengan mencantumkan tempat & tanggal pengiriman pendaftaran, maka formulir pendaftaran ini dianggap sah.

KETERANGAN LEBIH LANJUT Informasi & keterangan lebih lanjut mengenai keanggotaan & events R.I. bisa diakses melalui website Romanisti Indonesia : www.romanisti-indonesia.or.id

ISIAN ADMINISTRASI No. Formulir Data diterima Tanggal Bulan Tahun : : : Penerima : :

Catatan validasi

:Kelengkapan & Validasi data pendaftaran Member R.I [Valid / Tidak]

Status Keanggotaan :Aktif / Tidak / Expired / Pending

Keterangan

:

Jika diperlukan, masukkan keterangan disini

: Masa Aktif KeanggotaanBulan Tahun

s/dBulan Tahun

No. Anggota

:

RI - 0308XXXXXhttp://www.romanisti-indonesia.or.id

ROMANISTI INDONESIA

ROMANISTI INDONESIAKomunitas Fans As Roma IndonesiaFormulir Pendaftaran Keanggotaan (oktober 2011)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

The First and The Biggest AS ROMA Fans Club in Indonesia

taan (oktober 2011)

donesia