formulir ppk yang dewasa terbaru(2014)

7/23/2019 Formulir PPK Yang Dewasa Terbaru(2014)

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppk-yang-dewasa-terbaru2014 1/9

Kebutuhan Pengkajian Implementasi

Penyuluhan

Hambatan Intervensi Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A. Penyakit :

Penjelasan penyakit

berdasarkan penjelasan

dokter (DPJP)

Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audio visual Demonstrasi Tgl :

Nama :

Paraf :Yang diedukasi :

Nama :

Paraf :

Tidak ada e!emasan "

ketakutan

#enyangkal

esakitan

Tidak tertarik " tidak berminat

e$ilangan $arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori

Lain'lain (Jelaskan)

Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga terdekat

#elakukan pendekatan dengan

!ara memakai role

model untukmeruba$ prilaku

#enyediakan penterjema$

#elakukan pendekatan se!ara

budaya "agama

Lain'lain

#ampu mengulangi kembali pengeta$uantentang proses

penyakitnya

#ampu mengulang kembali tentangindikasi* pen!ega$an

dan efeksamping obat

#ampu mengulang kembali informasi yang

ber$ubungan dengantopik yang diajarkan

#ulai untuk menunjukan pengeta$uan yang

diajarkan dalam

pera+atan mandiri

#ampu mendemonstarikan

kea$lian " keterampilan

yang diajarkan

#ulai untuk menggunakan pengeta$uan yangdiajatkan untuk

meruba$ prilaku

#enyangkal " tidak bisa menerima penjelasanyang diberikan

Tidak mengerti sama sekali

#engerti ter$adap apa yang diajarkan tetapi

tidak mampumelakukannya

B. Farmasi / bat !batan

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

". Pemakaian alat

kesehatan / alat

penunjang

kesehatan :

#

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

$.

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :%. Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :Paraf :Yang diedukasi :

Nama :

Paraf :

&. Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audio visual Demonstrasi

Tgl : Nama :Paraf :Yang diedukasi :

Nama :Paraf :

'. Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :Paraf :

(. Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :Paraf :

). Manejemen nyeri :

!

!

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :

PE*+KA,IA* )A* PE-AKA*AA* PE*)I)IKA* KEEHAA* PAIE* )A* KE-0A1+A

Penanggungja2ab pasien : ___________ Hubungan : _________

ingkat Pen3i3ikan: ) MP MA )iplm a arjana Pas4asarjana

)e2asa




Penyuluhan


Hambatan

Evaluasi

Yang diedukasi :

Nama :Paraf :

E. )iet 3an *utrisi : Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :Paraf :

Yang diedukasi : Nama :Paraf :

F. ekhnik

1ehabilitasi :

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :Paraf :

+. Kebutuhan lanjutan :

#. Kebersihan )iri

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

$. . Pemberian sn3e Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

%. Pera2atan kulit

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

&. Pera2atan luka Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

'. Pera2atan tma Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :

Paraf :

(. Pera2atan urin

4atheter

Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :Paraf :




Penyuluhan


Hambatan

Evaluasi

5. Hme4are Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

I. 1ujuk ke PK16masalah: 7777778

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

,. Pastral "are Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

K. -ain!lain Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :


Penanggungja2ab pasien : 777777777777777 Hubungan : 777777777777777777777777

ingkat Pen3i3ikan: ) MP MA )iplm a arjana Pas4asarjana KEBI)A*A*


Penyuluhan

Hambatan Interpensi Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A.Penyakit :

Penjelasan penyakit

berdasarkan penjelasandokter (DPJP"%idan)

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :Paraf :

Tidak ada e!emasan

ketakutan

#enyangkal

esakitan


e$ilangan

$arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori


Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga terdekat

#elakukan pendekatan dengan !ara memakairole model untuk

meruba$ prilaku


#elakukan pendekatan se!ara budaya " agama

Lain'lain

#ampu mengulangi kembali pengeta$uan

tentang proses penyakitnya

#ampu mengulang kembali tentang indikasi*

pen!ega$an dan

efeksamping obat

#ampu mengulang kembali

informasi yang ber$ubungan dengan topik

yang diajarkan

#ulai untuk menunjukan pengeta$uan yang diajarkan

dalam pera+atan mandiri

#ampu mendemonstarikan kea$lian " keterampilan

yang diajarkan

#ulai untuk menggunakan pengeta$uan yang diajatkanuntuk meruba$ prilaku

#enyangkal " tidak bisa menerima penjelasan yangdiberikan


#engerti ter$adap apa yang diajarkan tetapi tidak

mampu melakukannya

Lain'lain

B. Prses in3akan

Persalinan

*rmal I-A " 9a4um

Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan

Audio visual Demonstrasi Tgl :

Nama :


Nama :

Paraf :

C. Pera2atan ibu

Pst Partum spntan / 9a4um

Pst " / P Mbilisasi;

-uka perasi

Tgl :

Nama :ida

Paraf :


Nama :santiParaf :Yang diedukasi :

Nama :

Paraf :

D. Akti<itas / mbilisasi

E.Kebersihan )iri Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :Paraf :

F.eknik menyusui Tgl :

Nama :

Paraf :



Nama :Paraf :

G. AI eklusi<

6 IM) : Inisiasi

Menyusui )ini8

3an pera2atan

payu3ara

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :


Nama :Paraf :

H. Pera2atan Bayi :

Meman3ikan bayi Hyperbilirubinemia Pera2atan bayi

3irumah

Pera2atan tali pusat

Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audio visual

Demonstrasi Tgl :

Nama :


Nama :

Paraf :

I. Pengaturan )iit /

nutrisi

Tgl :

Nama : %idan

Paraf :


Nama :


Nama :

Paraf :

J. Pemberian makanan

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :

Pengkajian Implementasi

Penyuluhan

Hambatan Interpensi

Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A.Penyakit :

Penjelasan penyakit

berdasarkan

penjelasan dokter

(DPJP)

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :Paraf :Yang

diedukasi : Nama :

Paraf :

Tidak ada e!emasan "

ketakutan

#enyangkal

esakitan


e$ilangan $arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori


Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga

terdekat

#elakukan pendekatan

dengan !aramemakai role

model untuk

meruba$ prilaku


#elakukan pendekatanse!ara budaya "

agama

Lain'lain

#ampu mengulangikembali

pengeta$uan

tentang proses

penyakitnya

#ampu mengulang kembali tentang

indikasi*

pen!ega$an danefeksamping obat

#ampu mengulang kembali informasi

yang ber$ubungan

dengan topik yangdiajarkan

#ulai untuk menunjukan pengeta$uan yang

diajarkan dalam

pera+atan mandiri


kea$lian "keterampilan yang

diajarkan

#ulai untuk menggunakan

pengeta$uan yangdiajatkan untuk

meruba$ prilaku

#enyangkal " tidak bisa menerima penjelasan yang

diberikan


#engerti ter$adap apa yang diajarkantetapi tidak mampu

melakukannya

B. Farmasi / bat

!batan

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :Yang

diedukasi :

Nama :Paraf :

C. Pemakaian alat

kesehatan / alat

penunjang

kesehatan :

#.

Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audio visual Demonstrasi Tgl : Nama :

Paraf :Yang

diedukasi :

Nama :

Paraf :

$. Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :Paraf :

Yang

diedukasi : Nama :

Paraf :

%. Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :Yang

diedukasi :

Nama :Paraf :

&. Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audio visual Demonstrasi Tgl : Nama :

Paraf :Yang

diedukasi :

Nama :

Paraf :

'. Tgl :

Nama :

Lisan Tulisan Audio visual



ingkat Pen3i3ikan: ) MP MA )iplm arjana Pas4asarjana

ANAK - ANAK





ingkat Pen3i3ikan: ) MP MA )iplm arjana Pas4asarjana 0*I 1KE




Penyuluhan

Hambatan Intervensi

Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A.Penyakit :

Penjelasan

penyakit

berdasarkan

penjelasan dokter

(DPJP)

Tgl :

Nama :

Paraf :

Lisan Tulisan Audiovisual Demonstrasi Tgl :

Nama :

Paraf :

,ang diedukasi

Nama :

Paraf :

Tidak ada

e!emasan " ketakutan

#enyangkal

esakitan

Tidak tertarik "

tidak berminat

e$ilangan $arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori


-----------

-----------

Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga

terdekat



model untuk

meruba$

prilaku



se!ara

budaya

"agama

Lain'lain -------------

-------------

------------- -------------

-------------

-------------

#ampu mengulangi kembali

pengeta$uan

tentang proses

penyakitnya


indikasi*

pen!ega$an dan

efeksamping obat


yang ber$ubungan

dengan topik yang

diajarkan

#ulai untuk menunjukan

pengeta$uan yang

diajarkan dalam

pera+atan mandiri


kea$lian "

keterampilan yang

diajarkan


pengeta$uan yang

diajatkan untuk

meruba$ prilaku

#enyangkal " tidak bisa menerima

penjelasan yang

diberikan



melakukannya

B. FA1MAI/

bat!batan

Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :

,ang diedukasi Nama :

Paraf :

". Pemakaian Alat

Kesehatan:

.

Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :

,ang diedukasi

Nama :

Paraf :

/ Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :

,ang diedukasi

Nama :

Paraf :

0 Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :

,ang diedukasi

Nama :

1 Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :

,ang diedukasi

Nama :

Paraf :

2 Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :,ang diedukasi

Nama :

Paraf :

3 Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :

Paraf :






*E*A0




Penyuluhan

Hambatan Intervensi

Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A. Penyakit :Penjelasan

penyakit

berdasarkan

penjelasan

dokter (DPJP)

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :

Yang diedukasi

Nama :

Paraf :

Tidak ada


#enyangkal

esakitan

Tidak tertarik "

tidak berminat

e$ilangan $arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori


-----------

Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga

terdekat



model untuk

meruba$

prilaku



se!ara

budaya

"agama

Lain'lain -------------

-------------

------------- -------------

-------------

-------------


pengeta$uan

tentang proses

penyakitnya


indikasi*

pen!ega$an dan

efeksamping obat


yang ber$ubungan

dengan topik yang

diajarkan


pengeta$uan yang

diajarkan dalam

pera+atan mandiri


kea$lian "

keterampilan yang

diajarkan


pengeta$uan yang

diajatkan untuk

meruba$ prilaku


penjelasan yang

diberikan



melakukannya

B. Farmasi / Obat-obatan

Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :Paraf :

Yang diedukasi

Nama :

Paraf :

C. Pemakaian

alat

kesehatan /

alat

penunjang

kesehatan :

1.

.

!.

".

#.

$.






Bayi Baru -ahir




Penyuluhan

Hambatan Intervensi

Mengatasi

Hambatan

Evaluasi

A. Penyakit :Penjelasan

penyakit

berdasarkan

penjelasan

dokter (DPJP)

Tgl :

Nama :

Paraf :


Nama :

Paraf :

Yang diedukasi

Nama :

Paraf :

Tidak ada


#enyangkal

esakitan

Tidak tertarik "

tidak berminat

e$ilangan $arapan

%a$asa

&aktor %udaya

#asala$ keuangan

Tidak per!aya diri

elema$an kognitif

elema$an fisik

elema$an sensori


-----------

Tidak ada

#engulangi materi

#elibatkan keluarga

terdekat



model untuk

meruba$

prilaku



se!ara

budaya

"agama

Lain'lain -------------

-------------

------------- -------------

-------------

-------------


pengeta$uan

tentang proses

penyakitnya


indikasi*

pen!ega$an dan

efeksamping obat


yang ber$ubungan

dengan topik yang

diajarkan


pengeta$uan yang

diajarkan dalam

pera+atan mandiri


kea$lian "

keterampilan yang

diajarkan


pengeta$uan yang

diajatkan untuk

meruba$ prilaku


penjelasan yang

diberikan



melakukannya

B. Farmasi / Obat-obatan

Tgl :

Nama :

Paraf


Nama :Paraf :

Yang diedukasi

Nama :

Paraf :

C. Pemakaian

alat

kesehatan /

alat

penunjang

kesehatan :

1.

.

!.

".

#.

formulir ppk yang dewasa terbaru(2014)

Documents