formulir perumahan

KopermasBorneo Sejahtera

PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI

Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD YANI

Jenis Kelamin : P W

Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang

Agama : Islam

Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19ART/RW. 002/016 Kel. Sei. Jawi Luar

Kode Pos 781113

No. Telpon : Rumah

Kantor -

HP 081522648212/081352518523

Status : Kawin Belum Kawin

Pekerjaan : Wiraswsata

Jumlah Keluarga : 4 ( Empat ) orang

Status Rumah : Milik Sendiri

Jumlah Pembiayaan : Rp.

Jangka Waktu : Tahun

Nisbah / Mark up :

Jenis Pembiayaan : Mudharobah Musyarokah

Murabahah BBA

Qhordul Hasan Lainnya

Jenis Pembiayaan : 1. Angsuran Pokok : Rp.

2. Bagi hasil /M-U : Rp.

3. Cad.Resiko : Rp.

4. Jumlah : Rp.

Sumber Pelunasan : Gaji Hasil Usaha Lainnya

Tanggal Pengajuan :

Pontianak,

Yang Menerima Yang Mengajukan

( RINI MARTINI ) ( AHMAD YANI )

0 9 0 1 791 4




DATA PEMOHON

A. DATA PRIBADINama Lengkap : AHMAD YANINo. KTP : 6171030901740006Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19 A RT/RW.002/016

Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523Status Tempat Tinggal : a. Milik Sendiri b. Milik Bersama c. Kontrak d. Milik Orangtua Lama ditempati : 6 ( Enam ) TahunPendidikan : SLTPJenis Kelamin : a. Pria b. Wanita Satus : a. Menikah b. Lajang c. Duda/Janda

Jumlah Tanggungan : 3 ( Tiga ) orang

B. DATA PEKERJAAN Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing

b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya

Pangkat / Jabatan : ............................................ NIP. ......................No. KTP : 6171030901740006Masa Kerja : ......... ( ............................ ) TahunAlamat Kantor/Tempat Usaha : .........................................................................................................

Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................

C. DATA ISTRI PEMOHONNama Lengkap : ERNI HNo. KTP : 6170035711770005Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 17 September 1977Pendidikan : Akademi

D. DATA PEKERJAAN ISTRI PEMOHONJenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing

b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya

Pangkat / Jabatan : .................................. NIP. ..................................................No. KTP : 6171035711770005

Masa Kerja : ............ ( ...................... )TahunAlamat Kantor/Tempat Usaha : ...............................................................................................................

Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................

..................., ....................................................

Pemohon,

( AHMAD YANI )

Istri Pemohon,

( ERNI H )

I. SURAT KEPADA KEPALA KELURAHAN




Pontianak, Desember 2007

Kepada Yth,Kepala Lurah Sungai Jawi LuarTempat tinggal sdr Ahmad Yani

Dengan hormat,

Dari warga Kelurahan yang namanya tersebut di atas, kami terima permohonan pembiayaan, dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan tersebut, dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengisi dan menandatangani Bagian III dari formulir ini sesuai dengan sebenarnya yang Bapak ketahui.

Terima kasih atas bantuan Bapak.

Perumahan Rakyat BMTKopermas Borneo Sejahtera

SAHIRUN Ketua

II. PERMOHONAN KEPADA KEPALA KELURAHAN (DIISI OLEH PEMOHON PEMBIAYAAN)

Dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan yang kami ajukan kepada Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI dengan ini kami menyetujui sepenuhnya dan memohon kepada Bapak untuk mengungkapkan data / keadaan kami sebagai warga Kelurahan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya / yang Bapak ketahui.

1. Nama

2. Tempat Tinggal

: Ahmad yani

: Jl. Komyos Sudarso

Gg. Kelapa I No. 19A

RT/RW. 002/016

3. Pekerjaan

4. Tanda tangan

: Wiraswasta

:

III. KETERANGAN / DATA YANG DAPAT DIKETAHUI MENGENAI WARGA TERSEBUT DI ATAS

DATA KEPENDUDUKAN WARGA TERSEBUT PEKERJAAN




1. Mulai tinggal di Desa

2. Alamat

3. No. KTP

4. Rumah yang dihuni

5. Pendapatan/Catatan mengenai warga tersebut

Tahun 2001

Jl. Komyos SudarsoGg. Kelapa I No. 19ART/RW.002/016

6171030901740006

Milik Sendiri

.........................................

.........................................

.........................................

1. Pekerjaan ybs adalah sebagai

2. Tempat Usaha ybs berada di

3. Usaha ybs

4. Perkiraan penghasilan bersih rata-rata / bulan

5. Apakah Usaha ybs

Wiraswasta

Cukup majuKurang MajuTak diketahui

Rp. 900.000,-

Ada ijin resmiTanpa Ijin

Kantor Kelurahan

Alamat Kantor

: Sungai Jawi Luar

:

Pejabat Kelurahan yang

dapat diminta keterangan

mengenai permohonan

tersebut

Nama : .........................

Jabatan : .........................

Telepon : .........................

Kepala Kelurahan yang

bersangkutan

Nama : .............................

Tanda tangan dan Cap dinas

Ditandatangani

Tgl. …………………………..

DATA KEUANGAN

E. DATA PRIBADINama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A




Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523

Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………

Kode Pos : ........................ Telepon : ………………………………..

F. KONDISI KEUANGAN USAHA (PER BULAN)1. Pendapatan Penjualan / Omset Rp. 2.600.000,-2. Biaya Pokok Bahan / Pembelian Rp. 750.000,-3. Laba Kotor ( 1 – 2 ) Rp. 1.850.000,-4. Biaya Operasional Rp. …………………….

a. Gaji Karyawan Rp. …………………….b. Transportasi Rp………………………c. Sewa Tempat Rp……………………..d. Lain-lain Rp. …………………….Total Biaya Operasional Rp……………………………

5. Laba Bersih Rp…………………………….6. Pendapatan Tambahan Rp……………………………7. Konsumsi Keluarga

a. Makan Rp. 750.000,-b. Kontrak Rumah Rp. ……………………c. Listrik, Air, Telpon Rp. 100.000,-d. Biaya Sekolah Anak Rp. 100.000,-e. Lain-lain Rp……………………….Total Biaya Konsumsi Keluarga Rp. 950.000,-

8. Pendapatan Bersih ( 5 + 6 – 7 ) Rp. 900.000,-

........................................., ....................................................

Pemohon,

( AHMAD YANI )

Mengetahui, Kepala Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat

Kota Pontianak

( ............................................. )

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A

Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523




Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………

Kode Pos : ........................ Telepon : ...............................................

Menyatakan sebenar-benarnya mempunyai penghasilan bersih sebesar Rp 900.000,-( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

.............................., ....................................................

Pemohon,

( AHMAD YANI )

Istri Pemohon,

( ERNI H )

Mengetahui : Ketua RT/RW 002/016 Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat

Kota Pontianak

( ............................................. )

DENAH BANGUNAN




PETA LOKASI




SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT FASILITAS SUBSIDI PERUMAHAN DARI PEMERINTAH





Nama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A

Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha.............................................................................: …………………………………………………………….

Kode Pos : ............ Telepon : ……………………….

Menyatakan bahwa saya belum pernah mendapatkan fasilitas subsidi renovasi perumahan dari pemerintah.

Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

.............................., ....................................................

Pemohon,

( AHMAD YANI )

Istri Pemohon,

( ERNI H )

Mengetahui : Ketua RT/RW 002/016 Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat

Kota Pontianak

( ............................................. )

SURAT KERELAAN PEMILIK SERTIFIKAT





Nama : M. YUSUF. M. AMINTempat Tanggal Lahir : Pontianak, Tahun 1936No. KTP : 8927/A/I/1/1996Pekerjaan : PetaniAlamat : Gg. Karet RT/RW. 05/VI

adalah pemilik Sertifikat Hak Milik / Surat Keterangan Tanah No 14.01.03.01.1.07708 Surat Ukur, Tanggal 24 Agustus 1998 , Nomor 180 / 1998 Terletak di Jl. Tabrani Ahmad

Dengan ini memberikan kerelaan untuk disimpan sebagai Agunan Pembiayaan Rumah Sehat (PARAS) pada Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI, sampai dengan pembiayaan lunas.

...................................., ....................................................

Pemilik Sertifikat,

( M. YUSUF. M. AMIN )

Mengetahui,Perumahan Rakyat BMT

Kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan BMT INTI

S A H I R U NKetua

formulir perumahan

Documents