formulir perubahan data polis - axa- · pdf filesaya setuju data alamat, nomor telepon, dan...

Click here to load reader

Post on 25-Apr-2019

226 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan ini adalah benar data pribadi Saya dan bersama ini Saya memberikan persetujuan kepada AXA Mandiri untuk :

Mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk data terbaru) kepada pihak ketiga termasuk penyedia jasa untuk mengizinkan AXA Mandiri dalam memberikan Saya layanan terkait atas produk yang Saya beli dan untuk tujuan komersial lainnya.Menggunakan data pribadi Saya hanya untuk tujuan pemasaran, penawaran produk dan aktivitas promosi lainnya. Oleh karena itu, Saya mengizinkan AXA Mandiri untuk menghubungi Saya dalam rangka memberikan informasi mengenai produk dan layanan melalui sarana telekomunikasi pribadi termasuk namun tidak terbatas pada email, telepon, SMS yang telah Saya berikan ini.

a.

b.

Baca dengan seksama petunjuk pada formulir

Isi dengan lengkap dan lampirkan fotokopi Identitas Diri (KTP/Paspor/KITAS)

Kirim ke PT. AXA MandiriFinancial Service melalui Financial Advisor di cabang Bank Mandiri terdekat

INFORMASI PENTING Pembayaran yang diterima oleh PT AXA Mandiri Financial Services (AXA Mandiri) Pembayaran yang diterima oleh AXA Mandiri hanya melalui otodebit rekening tabungan/kartu kredit yang terdaftar pada Polis Bapak/Ibu Siapa yang diperkenankan melakukan perubahan Polis? Pemegang Polis (Peserta) Informasi apa saja yang diperlukan? Nomor Polis dan informasi perubahan Polis yang diinginkan oleh Pemegang Polis (Peserta) Cara mudah pengajuan perubahan Polis

DIISI OLEH PETUGAS

Tanggal Terima :

Nama Penerima :

/ /

PBC NON PBC

2. Perubahan Data Kontak

1. Detail Perubahan

Perubahan Data Kontak Perubahan Data Pribadi Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)

Perubahan Termaslahat (Ahli Waris) Perubahan Data Pertanggungan Pengajuan Duplikat Polis/Kartu

Perubahan Pemegang Polis (Peserta) Perubahan Lainnya

Alamat Saat Ini

Nomor telepon yang bisa dihubungi

Kota Kode Pos

Telepon Rumah (termasuk kode wilayah)

Telepon Kantor

Telepon Seluler

-

-

-

(termasuk kode wilayah)

Email

Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis diubah sesuai dengan data keterangan dalam Formulir ini.

Saya setujuSaya tidak setuju

[Penting : Mohon beri tanda pada kotak dibawah ini apabila Anda setuju atau tidak setuju dengan penggunaan data pribadi Anda untuk tujuan diatas]

Formulir Perubahan Data Polis

Isi dan berikan tanda pada kotak sesuai pilihan

1/4AMFS/POS/FORM/001/2018

Ya Tidak

3. Perubahan Data Pribadi

4. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)

6. Perubahan Data Pertanggungan

Formulir Perubahan Data Polis

Uang Pertanggungan DasarUang Pertanggungan Baru

Perubahan Premi (kontribusi)

Pemegang Polis (Peserta) Tertanggung (Peserta yang diasuransikan)

Perubahan akan dilakukan untuk :

Nama Lengkap

Nomor KTP/Paspor Tanggal Lahir

Tanggal Bulan Tahun

Alasan perubahan :

Manfaat Tambahan (Rider)

Premi (kontribusi) Baru

Kode Rider Tambah

IDR USD

IDR USD

Hapus Menaikan Menurunkan UP Baru

Untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan terhadap peraturan pajak, mohon jawab pertanyaan di bawah ini :Apakah Anda melakukan pelaporan pajak di luar negara Indonesia?Bila Ya, maka isi Formulir deklarasi diri (individu/badan Usaha) terkait perpajakan kepada negara mitra dan khusus untuk Warga Amerika Serikat (USA) makawajib mengisi Formulir W-9.

Mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :

Ya Tidak

Informasi tentang pajak

Catatan Penting : Lampirkan Akta Kelahiran untuk perubahan jenis kelamin dan tanggal lahir Lampirkan pernyataan kesehatan dan dokumen pendukung lainnya, seperti akta nikah dan kartu keluarga untuk perubahan tanggal lahir

Catatan Penting : Persentase Termaslahat (Ahli Waris) harus diisi, jika tidak masing-masing akan mendapat bagian yang sama. Lampirkan dokumen pendukung berupa Kartu Keluarga untuk menunjukkan hubungan Tertanggung dengan Termaslahat (Ahli Waris). Lengkapi data Termaslahat (Ahli Waris) karena akan menggantikan data Termaslahat (Ahli Waris) sebelumnya.

5. Perubahan Termaslahat (Ahli Waris)

Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan

Frekuensi pembayaran Premi (Kontribusi) dirubah menjadi :

Nama Lengkap Termaslahat(Ahli Waris) Nomor Identitas Persentase Tanggal Lahir

Jenis Kelamin(P/W)

Hubungan denganTertanggung (Pesertayang diasuransikan)

2/4AMFS/POS/FORM/001/2018

7. Pengajuan Duplikat Polis/Kartu

8. Perubahan Pemegang Polis (Peserta)

Pengajuan duplikat untuk:

Duplikat Polis akan kami kirimkan dalam bentuk file data (softcopy), jika Bapak/Ibu menginginkan buku Polis dalam bentuk cetak (hardcopy),mohon centang kotak dibawah ini :

Pemindahbukuan (transfer overbooking) dilakukan tanggal : (hanya untuk non e-policy)

Alamat Pengiriman Duplikat Polis/Kartu :

Kode Pos :

Email :

Alasan Pengajuan :Buku Polis

Tidak pernah diterima

Lain-lain (mohon dijelaskan) :

Hilang

Setuju

Rusak

Kartu Kesehatan

Formulir Perubahan Data Polis

Catatan Penting : Lampirkan illustrasi sesuai perubahan Premi (Kontribusi) dan Uang Pertanggungan. Penambahan Medicash dan Critical Illness hanya dapat dilakukan 1 bulan sebelum ulang tahun Polis. Kekurangan Premi (Kontribusi), biaya atas pertanggungan dasar, dan tambahan yang timbul karena perubahan tersebut akan dibebankan kepada Pemegang Polis (Peserta). Untuk perubahan manfaat tambahan (rider), silahkan pilih dari salah satu rider di bawah ini dan berikan tanda pada kotak yang tersedia diatas.

Catatan Penting : Jika ada perubahan alamat untuk Pemegang Polis (Peserta) baru mohon melengkapi bagian perubahan alamat. Jika ada pertanggungan tambahan untuk Payor (WPDD21) mohon mengisi form pernyataan kesehatan. Payor baru terutama diperbolehkan pada orang tua dan kakek/nenek Tertanggung (Ahli Waris).

Catatan Penting :Alamat pengiriman atau email yang dicantumkan hanya akan digunakan untuk pengiriman duplikat Polis/kartu dan tidak akan digunakan untuk keperluan lain.

Jenis Manfaat Tambahan (rider) Jenis Manfaat Tambahan (rider)Kode Rider Kode Rider

Perlindungan kecelakaan

Perlindungan PremiPerlindungan bagi Pembayar Premi

Jenis Manfaat Tambahan (rider)

AP

WPWPDD21

Kode Rider

Pria Wanita

Indonesia Lainnya

Islam

Pemilik Usaha Karyawan Ibu Rumah Tangga Mahasiswa/Pelajar

TNI/POLRI

Sumber Daya alam Transportasi

Pemerintahan

Suami/Isteri Orang tua/Anak Majikan/Karyawan

Lainnya

Lainnya

Manufaktur Konstruksi

PNS Politikus Lainnya

Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

Nama Pemegang Polis Baru :

No KTP / Paspor :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Kewarganegaraan :

Agama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

Nama Gadis Ibu Kandung :

Penghasilan Kotor per Bulan :

Hubungan dengan Calon Tertanggung :

Alasan Perubahan :

3/4AMFS/POS/FORM/001/2018

Perlindungan kesehatan bronze

Perlindungan kesehatan silverPerlindungan kesehatan gold

Perlindungan kesehatan platinum

Perlindungan sejarah plusPrima sejahtera

MEB 1

MEB 2MEB 3

MEB4

ELI/ELISWPDD21

9. Perubahan lainnya

10. Pengecekan Status Pengajuan Anda

Jika ada perubahan lain yang tidak disebutkan di atas, mohon dijelaskan

Formulir Perubahan Data Polis

Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui :

customer@axa-mandiri.co.id+62 21 30058788

Senin-Jumat pukul 08.00-17.00 WIB

Untuk pengajuan Cuti Premi (Premium Holiday) :

Nilai Investasi dari Polis akan berkurang untuk membayar biaya Polis pada masa Cuti Premi agar perlindungan tetap berjalan.Cuti Premi akan berakhir pada tanggal saat nilai investasi Polis sudah tidak mencukupi lagi untuk membayar biaya polis.

Dengan ini Saya, menyatakan dan menyetujui bahwa: 1. 2.

3.

4. 5.

6.

Telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi semua pertanyaan pada Formulir dengan sebenar-benarnya, jujur, lengkap, dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.Semua jawaban dan keterangan di atas merupakan dasar dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Saya menyetujui bahwa apabila ternyata jawaban dan keterangan yang Saya berikan itu tidak benar, maka AXA Mandiri berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.Saya mengerti bahwa Penanggung berhak menolak pengajuan pemohon berdasarkan Formulir ini dan mengerti bahwa Pengajuan Perubahan akan berlaku apabila telah disetujui oleh AXA Mandiri.Pengajuan ini hanya dapat diproses apabila Saya telah melengkapi persyaratan yang diperlukan oleh AXA Mandiri.Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis maka Saya mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak dan kewajiban atas Polis akan beralih kepada Pemegang Polis yang baru sejak tanggal disetujuinya perubahan oleh AXA Mandiri.Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan Polis menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya dan dengan ini Saya membebaskan AXA Mandiri dari segala macam tuntutan atau gug

View more