formulir perubahan 2010

FORMULIR ISIAN PRMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

1. DATA ADMINISTRASI

No. Urut PendaftaranLPJKDiisi oleh petugas LPJK

No. Seri. : .......................................ASOSIASIGAPENSIDiisi oleh petugas asosiasi

AUMUM

1.Nama Badan UsahaWAHANA MULTI CIPTA MANDIRI Bentuk Badan Usaha : CV

2Alamat Bagian UsahaDS. GANDRI RT. 03/RW. 01

Kode pos63217

3Kabupaten / KotaNGAWI

4PropinsiJAWA TIMUR

5Nomor Telepon.0351-778 66 99, 771 4897Fax0351749035

BLANDASAN HUKUMNo. AkteKotaTanggal

a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

03NGAWI02/10/2001

13NGAWI12/02/2008

19NGAWI14/02/2008

03NGAWI01/12/2009

2Pengesahan Badan Usaha oleh instansi berwenang

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) NomorTanggal

31/CV/2001/PN.NGW3/10/2001

3NPWP *)02.033.049.4.621-000

4Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor Anggota

1

2

3GAPENSI

5Izin bagi Penanaman Modal *)Momor Izin tetap ........................................................................................................

Tgl Pengeluaran izin........................................................................................................

6Masa lalu SBU berakhirTgl. 31 bulan 03 Tahun 2011Lampirkan rekaman SBU

*) Lampiran bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan kantor pusat dan dapat memintakan turunannya dengan menyampaikan akta cabang.

DATA PENGURUS

1.A. Komisaris (Bagi PT)

NoNAMAALAMATNOMOR KTP *)

1234

1.

2

3

4

5

B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT

NoNAMA **)ALAMATNOMOR KTP *)

1DAVID AHMAD P.HDS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC. PADAS, KAB. NGAWI12.0216.280789.0002

2

3

4

5

*) Lampirkan fotocopy KTP

2.

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

NoBidang PekerjaanNAMA **)ALAMATNRKA / NRKT *

1SIPILRAHTOMO EKO NDS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON, KAB. NGAWI

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)

NoBiang PekerjaanNAMA **)ALAMATNRKA / NRKT *

1SIPIL1RAHTOMO EKO NDS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON, KAB. NGAWI

22

33

44

55

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

NoNAMA **)ALAMATNRKA / NRKT *BIDANG PEKERJAAN

1RAHTOMO EKO NDS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON, KAB. NGAWIJURU UKUR DAN LOGISTIK

2CHRISTIN YULIASTUTIDS. SAMBIROBYONG RT.01/RW.08 KAB. NGAWIADMINISTRASI DAN KEUANGAN

3

4

5

6

7

8

9

3Data Sumber Daya Manusia1PendidikanS2-tekS1-tekD3-tekSTMS1 non tekD3 non tekSLTALain-lain

2Jumlah11

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang.

SURAT PERNYATAAN

Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAVID AHMAD P.HTempat dan tgl lahir : NGAWI, 28/07/1989

Alamat : DS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC. PADAS, KAB. NGAWIJabatan dalam Badan Usaha : DirekturDengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha

Nama : CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat : DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010

Yang menyatakan

DAVID AHMAD P.H

Direkur

SURAT PERNYATAAN



Nama : RAHTOMO EKO NTempat dan tgl lahir : NGAWI, 21/12/1988

Alamat : DS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON, KAB. NGAWIJabatan dalam Badan Usaha : Juru Ukur dan Logistik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha




Mengetahui,

DAVID AHMAD P.HDirekurNgawi, 1 April 2010Yang menyatakan

RAHTOMO EKO N

SURAT PERNYATAAN



Nama : CHRISTIN YULIASTUTITempat dan tgl lahir : NGAWI, 30/05/1981Alamat : DS. SAMBIROBYONG RT. 01/RW. 08, KEC. GENENG KAB. NGAWI

Jabatan dalam Badan Usaha : Adm Dan Keuangan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha




Mengetahui,


CHRISTIN YULIASTUTI

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan saham

NoNama Pemilik saham

Dan No. KTP *AlamatSahamPresentasi (%)Modal (Rp)

Jumlah lbrNilai RpTotal RpDasarDisetor

123456789

1.DAVID AHMAD P.HDS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC. PADAS, KAB. NGAWI50%112.760 JUTA112.760 JUTA

2.ANDIKDS. TUNGKUL REJO RT 02/06, KEC. PADAS, KAB. NGAWI50%112.760 JUTA112.760 JUTA

JUMLAH100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhirF1/PL/B01 - a3. Omzet Badan Usaha selama 5 ( lima ) tahun terakhirF1/PL/B01-bTahun 2009Rp. 305.914.000,-Tahun 2008Rp. 59.152.000,-

Tahun 2007Rp. 512.752.110,-

Tahun 2006Rp. 236.378.000,-

Tahun 2005Rp. -

Lamp-8lb9-15-sheet-keunagan2

Untuk Gred 2, Gred 3 dan Gred 4

NERACA BADAN USAHA

Per 31 DESEMBER Tahun 2009AKTIVAPASIVA

NO.URAIANTAHUN 2009NO.URAIANTAHUN 2009

IAKTIVA LANCARIKEWAJIBAN LANCAR

1Kas dan BankRp.66.075.450,001Utang UsahaRp.0,00

2Piutang UsahaRp.68.942.516,972Utang Bank (Jangka Pendek)Rp.0,00

3PersediaanRp.0,003Uang MukaRp.0,00

4Piutang PajakRp.0,004Utang PajakRp.0,00

5Biaya dibayar dimukaRp.0,005Utang LainnyaRp.0,00

6Pekerjaan Dalam ProsesRp.0,00TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)Rp.0,00

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)Rp.135.017.966,97

IIAKTIVA TETAPIIKEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Rp.0,00

1GedungRp.70.000.000,00

2Peralatan ProyekRp.24.500.000,00IIIMODAL

3InventarisRp.80.000.000,001Modal DisetorRp.225.520.000,00

4Peralatan LainnyaRp.46.220.000,002Laba DitahanRp.21.493.000,00

5Komulasi PenyusutanRp.(98.910.000,00)3Laba BerjalanRp.9.614.966,97

TOTAL AKTIVA TETAP (b)Rp.121.610.000,00TOTAL MODAL (f)Rp.256.627.966,97

IIIAktiva lainnya ( c )Rp.0,00

TOTAL AKTIVARp.256.627.966,97TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp.256.627.966,97

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

NGAWI, tanggal /3/2009

CV. WAHANA MULTI CM

Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

Tanda tangan dan nama jelas

III.A DATA TENAGA KERJA

PJT dan PJB

NONama ( Lengkap )

Hanya untuk Tenaga Teknik yang

Dipersyaratkan sebagai PJT / PJBTempat

Tgl LahirPendidikan akhir *)

Dan No. IjasahNRTA/NRTKPengalaman

Kerja di bidangnya

(Tahun)Status dlm Badan Usaha

sbg Direktsi/Penanggung

Jawab Teknik / Bidang

1234567

1

RAHTOMO EKO NNgawi, 21/12/1988DN-05Mk03424362 TahunPJT dan PJB

1. Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab

Badan Usaha / Direksi dan Penanggung jawab bidang.

2. Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dn Sertifikat pelatihan, *)

3. Lampirkan surat perikatan tenaga teknik

4. Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan

Tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

III.B DATA TENAGA KERJA

TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

NONama ( Lengkap )

Jabatan dlm Badan Usaha

Tenaga Teknik **)Tempat



Bidang kerjaLama

(Tahun)

1234567

1

RAHTOMO EKO NNgawi, 21/12/1988DN-05Mk0342436SIPIL2 Tahun

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan badan usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs,


Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

III.C DATA TENAGA KERJA

TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

NONama ( Lengkap )

Jabatan dlm Badan UsahaTempat



Bidang kerjaLama

(Tahun)

1234567

12

RAHTOMO EKO NCHRISTIN YULIASTUINGAWI, 21/12/1988NGAWI, 30/05/1981SMK / DN-05Mk0342436SMK / 04Mk0199208Juru UkurADMINISTRASI DAN KEUANGAN26

*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan riwayat hidup lengkap dng Riwayat pekerjaan


Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

SURAT PERNYATAAN

( PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG )


Nama: RAHTOMO EKO NTempat dan tgl lahir : NGAWI, 21/12/1988Pendidikan Terakhir: SMKNomor Ijazah terakhir: DN-05Mk0342436NRKA/NRKT: ..............................................................................................

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *)

SIPIL DAN ARSITEK dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRIAlamat: DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWIDengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.


Mengetahui,


RAHTOMO EKO N

* coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG

SERTA TENAGA TEKNIK

Nama

: RAHTOMO EKO NURADYAAlamat

: Ds. Jambangan RT 03/RW 05, Kec. Paron, Kab. Ngawi

Tempat dan Tanggal Lahir

: Ngawi, 21 Desember 1988Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir

: STM

Jurusan Pendidikan Terakhir

: Teknik BangunanAgama

: Islam

NRKA/NRKT

: Riwayat Pendidikan :

Th 2007

Lulus dari SMK PGRI 1 NgawiTh 2004

Lulus dari SMPN 1 Paron NgawiTh 2001

Lulus dari SDN Jambangan 4 NgawiRiwayat Pekerjaan : Tahun 2009Juru Ukur & Logistik CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Tahun 2008

Estimator CV. GRAHA CITRA SELARAS, Ngawi :

Rehabilitasi MTsN Babadan

Pemb. Pagar Pusk. Geneng

Pemb. BPP dan Aula

Penambahan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit

Pemb. Jalan Usaha Tani

Pemb. Jaringan Irigasi Tersier

Pemb. Sarana dan Prasarana Pasar

Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor

Pemb. Irigasi Tanah Dalam

Pemb. Jembatan Masuk/Keluar Pasar Hewan

Pemb. Pagar UPT Kayu

Demikian Daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010Hormat Kami

RAHTOMO EKO N

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG

SERTA TENAGA TEKNIK

Nama

: CHRISTIN YULIASTUTIAlamat : Ds. Sambirobyong RT. 01/ RW. 08, Geneng, Ngawi

Tempat dan Tanggal Lahir

: Ngawi, 30 Mei 1981Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: SMK

Jurusan Pendidikan Terakhir

: Akuntansi

Agama

: Islam

Riwayat Pendidikan :

Th 2000

Lulus dari SMKN 1 NgawiTh 1997

Lulus dari SMPN 2 Geneng

Th 1994

Lulus dari SDN Guyung 4 Riwayat Pekerjaan :

Tahun 200

Administrasi & Keuangan CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI Ngawi Tahun 2008

Administrasi & Keuangan CV. GRAHA CITRA SELARAS, Ngawi

Tahun 2003 2007

Administrasi & Keuangan CV. HOME ADVISOR, Surabaya

Tahun 2000 2003

Administrasi & Keuangan CV. SIGMAJAYA PERKASA, Surabaya

Demikian Daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010Hormat Kami

CHRISTIN Y

DATA PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG : ARSITEKTURNOTahun

Nama Paket Pekerjaan *)

Lokasi PropinsiNama Proyek & alamat

Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo / Tanggal

Kontrak dan

B.A / Tgl Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah

Total Kontrak

MulaiSelesai

12345678

Total = Rp. 0,-

Catatan :

*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan

**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya

Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi

Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis

Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir


Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

DATA PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG : SIPIL

NOTahun

Nama Paket Pekerjaan *)

Lokasi PropinsiNama Proyek & alamat

Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo / Tanggal

Kontrak dan

B.A / Tgl Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah

Total Kontrak

MulaiSelesai

12345678

12009Rehabilitasi Gedung MIN Mlarik Geneng Mi.13.77/PS.02.1/62/200910/6/2009 10/9/2009242..314.000,-

22009Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Planglor2/07/200929/9/200963.600.000,-

TOTAL305.914.000,-

Catatan :

*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan

**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya

Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi

Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis

Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir


Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

V. DATA PERALATAN

(HANYA YANG MILIK SENDIRI)

NOJenis Macam / AlatLokasi

Sekarang

(Propinsi)Tahun PembuatanKapasitas

atau output

pada saat ini

Merk Tipe dan

Nomor mesin/

PeralatanKeadaan

(baik / rusak)

atau disetarakan dng %Taksiran

Harga Sekarang

(dalam ribuan rupiah)

12345678

12

34

5

6

7

8

9Komputer

Meja gambar.

Mesin Ketik

PRINTER

Sepeda Motor

Station

Pick-Up

Pompa Air

MolenNgawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi

Ngawi2006

2000

2000

2006

2003

1993

1983

2005

2005PIV

-

-

A3+A4

2 Orang

4 Orang

1.25 m 3

1.25PK

1 m3Intel Pentium4

Mutoh

Brothers

CANON

Honda

Suzuki Vitara

Toyota Kijang

Kubota

-Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik8.000.000,-

1.000.000,-

500.000,-

5.800.000,-

8.000.000,-

60.000.000,-

20.000.000,-

2.500.000,-

2.000.000,-

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis

dan lengkapi dengan surat-surat bukti-bukti pemilikan


Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

NOMOR SERI FORMULIR

NAMA ASOSIASI: GAPENSI

1. Nama Badan Usaha

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV dll)

: CV

3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta: 2/10/2001

4. Propinsi tempat didirikan

: JAWA TIMUR

5. Alamat Badan Usaha

: Ds. Gandri RT. 03/RW. 01, Kec. Pangkur, Ngawi

Kode area Nomor telepon

6. Nomor Telepon Badan Usaha

: 0351

771 4897, 778 6699

7. Nomor Fax.Badan Usaha

: 0351-748800

8. email Badan Usaha

: [email protected]

9. Situs Badan Usaha

: -

10. Nomor Hand Phone

: 085 6300 2449

11. NPWP

: 02 033 049 4 621-000

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain

1 : -

Isikan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikasi Badan Usaha Lama

Jenis Usaha

Kode Propinsi

No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK

yg meregistrasi

LAMPIRAN 11-5

F1/PL/A05

LAMPIRAN 11 6

F1 / PL / A06

LAMPIRAN 11 6

F1 / PL / A07

LAMPIRAN 11 8

F1/PL/A08

LAMPIRAN 13-1

F1/PL/A01

LAMPIRAN 11 9

F1/PL/B01

FORMULIR PERMOHONAN PERURABAHAN SERTIFIKASI

LAMPIRAN 11 13

F1/PL/B05

LAMPIRAN 11 14

F1/PL/C01

LAMPIRAN 11 15

F1/PL/C02

LAMPIRAN 11 16

F1/PL/C03

LAMPIRAN 11 17

F1/PL/C04

LAMPIRAN 11 18

F1/PL/C05

LAMPIRAN 11 19

F1/PL/D01

LAMPIRAN 11 20

F1/PL/E01

LAMPIRAN 11 8

F1/PL/A08

LAMPIRAN 11 18

F1/PL/C05

LAMPIRAN 11 8

F1/PL/A08

DIISI OLEH LPJK

LAMPIRAN 13

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN

PERUBAHAN SERTIFIKASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

NAMA BADAN USAHA: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

ASOSIASI: GAPENSI

PROPINSI: JAWA TIMUR

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNA SELF ASSEMENT/PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

LAMPIRAN 11 19

F1/PL/D01

formulir perubahan 2010

Documents