A. Maksud dan TujuanMemberi kemudahan bagi lulusan dan siswa SMU yang berprestasi menjadi mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau Calon Ahli Madya Kesehatan tanpa tes (tertulis) pada :a. Jurusan Gizib. Jurusan Kesehatan Gigic. Jurusan Kesehatan Lingkungan

B. Waktu Pendaftaran, Seleksi dan Pengumuman1. Waktu Pendaftaran : 1 Maret s.d 14 Mei 2010, Pukul 09.00 s.d 15.00 WIB2. Waktu Seleksi Administrasi : Dilakukan 1 (satu tahap) untuk Jurusan Gizi, Jurusan Kesehatan Gigi dan Jurusan

Kesehatan Lingkungan3. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi : Minggu ke-3 bulan Mei 20104. Seleksi Kesehatan dan Pengumuman

hasil Uji Kesehatan: Minggu ke-4 bulan Mei 2010

5. Daftar Ulang : Minggu Pertama bulan Juni 2010

C. Tempat Pendaftarana. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta

Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 - Telp / Fax. (0274) 617601b. Jurusan Gizi

Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telp / Fax. (0274) 617679c. Jurusan Kesehatan Gigi

Jln. Kyai Mojo 56 Pingit, Yogyakarta - Telp / Fax. (0274) 514306d. Jurusan Kesehatan Lingkungan

Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 - Telp / Fax. (0274) 560962

D. Persyaratan Pendaftaran

No Jenis dan Uraian PersyaratanJurusan yang dipilih

Gizi Kes. Gigi Kes. Lingk1 Siswa kelas III atau lulusan tahun 2009 - 2010, raport semester II dan V untuk semua

mata ajar tidak ada nilai ≤ 5√ √ √

2 Rata-rata nilai raport smt II – V adalah 7,0 untuk jenis sekolah dan mata ajar:SMA / MAN IPA : Fisika atau Matematika, Kimia, dan Biologi √ √ √

3 Berbadan sehat dan tidak buta warna (akan dilakukan tes kesehatan setelah lulus seleksi administrasi)

√ √ √

E. Biaya PendaftaranBiaya pendaftaran Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah) dibayarkan melalui Bank Tabungan Negara (BTN) Cabang Yogyakarta, Jl. Jenderal Sudirman No. 71 Yogyakarta, No. Rek. 00005.01.50.043825.4 a.n Poltekkes Depkes Yogyakarta.

F. Mekanisme Pendaftaran dan Seleksi

1. Pendaftaran dapat secara kolektif melalui sekolah, atau perseorangan. Setiap pendaftar hanya boleh memilih salah satu Jurusan tersebut butir A, dan tidak boleh pindah ke jurusan lain.

2. Pendaftar mengisi Form – 2 sambil menyerahkan pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna dengan background merah, fotocopi raport semester II – V yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris dan fotokopi bukti pembayaran di Bank.

3. Berkas pendaftaran dapat dikirim kolektif melalui sekolah atau perseorangan ke Panitia Sipenmaru (lihat poin C), dan telah diterima paling lambat tanggal 14 Mei 2010 Pukul 15.00 WIB.

4. Jika dikirim melalui pos, fotokopi bukti setor biaya pendaftaran dari bank harap dilampirkan pada berkas pendaftaran.5. Panitia melakukan seleksi administrasi dan hasilnya akan segera dikirim ke pendaftar, atau melalui sekolah jika pendaftaran kolektif

lewat sekolah atau dapat dilihat pada web http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com 6. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diwajibkan mengikuti Uji Kesehatan, apabila tidak mengikuti uji kesehatan

dinyatakan gugur. Waktu pelaksanaan Uji Kesehatan dapat lihat pada poin B butir 4.7. Dalam surat pemberitahuan tersebut butir 5, akan diumumkan pula waktu dan persyaratan daftar ulang (termasuk biaya pendidikan)

bagi calon mahasiswa baru jalur PMDP.

G. Lain-Laina. Pengumuman hasil seleksi dapat dilihat di sekolahnya masing-masing (bagi yang mendaftar kolektif) / di Kampus Poltekkes

Yogyakarta dan di web http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.comb. Bagi pendaftar Sipenmaru Jalur PMDP yang dinyatakan diterima, TIDAK diperkenankan mendaftar kembali melalui Sipenmaru

Jalur Umumc. Bagi pendaftar yang tidak diterima, dapat mengikuti Sipenmaru Jalur Umum (dengan tes tulis), yang pendaftarannya

direncanakan bulan Mei – Juni 2010 ( tanggal ditetapkan kemudian ).d. Hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan pada bagian Publikasi Panitia Sipenmaru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta, telp. (0274) 617601, Abd. Hadi K, (HP. 08122729039), atau ke kontak person masing-masing jurusan : Jurusan Gizi : Nur Hidayat (0274)7425747, Setyowati (HP 081328470090) Jurusan Kesehatan Gigi : Taadi (HP 08156873289), Suharjono (HP 08122743176) Jurusan Kesehatan Lingkungan : Sri Puji Ganefati (HP 08157918921), Sigid Sudaryanto (HP 081329200063)

DR. Hj. Lucky Herawati, SKM, MSc.

NIP 195308081975032001

YYogyakarta, Februari 2010

Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,

TTD

Dr. Lucky Herawati, SKM, M.ScNIP. 19530808 1975032001

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU)JALUR PROGRAM MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TANPA TES

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTATAHUN AKADEMIK 2010/2011

FORM - 1

(diisi panitia) (Diisi dengan huruf balok) I. DATA UMUM

Nama pendaftarJenis kelaminTinggi badan cm.Tempat/ tanggal lahirAlamat tinggal/korespondensi

Telp/HP : _____________Nama sekolahAlamat sekolah

Telp : ______________Nama orangtua/wali*)Pekerjaan orangtua/wali *)Alamat orangtua/wali *)

Telp/HP : _______________Jumlah saudara/anak ke ________ orang. Anak ke __________

II. JURUSAN YANG DIPILIHIII. KEMAMPUAN AKADEMIK

Nama mata ajar dengan nilai rerata = 7

Nilai pada semester Rerata nilai KeteranganII III IV V

1. Fisika Mata ajar yang diisi sesuai dengan persyaratan jurusan yang dipilih (PMDP-form 1, point D)

2. Matematika3. Kimia4. Biologi5. Bahasa Indonesia6. Bahasa Inggris

IV. HOBI DIBIDANG OLAH RAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI1.2.3.4.

V. LAIN-LAIN1. Prestasi di luar bidang akademik :

2. Transportasi yang digunakan ke kampus :3. Setelah menjadi mahasiswa, akan tinggal:bersama orangtua / kost / asrama*)

Catatan : 1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raport semester II – V yang telah dilegalisir oleh Kepala

Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran.3. Jika diperlukan, formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDPPOLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Pas photo warna4 x 6 cm

…………………,………………….2010Pendaftar

…………………………………….

FORM - 2

NO :