FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN

RUANGAN : ............................................Standar Rentang : ............................................BULAN/TAHUN : ............................................ 2015

SHIFT URAIANTANGGAL PENGUKURAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31I JAM (WITA)

KELEMBABAN (%)PETUGASKETERANGAN

II JAM (WITA)

KELEMBABAN (%)PETUGASKETERANGAN

III JAM (WITA)

KELEMBABAN (%)PETUGASKETERANGAN

Catatan :JAM : Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 3 (tiga) kali sehariSUHU : Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (display suhu pada alat atau termometer)KELEMBABAN : Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran PETUGAS : Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuranKETERANGAN : Diisi dengan √ : bila hasil pengukuran sesuai standar x : bila terjadi penyimpangan

Standar suhu dan kelembaban (CDC & AIA) Standar suhu dan kelembaban (Manual Alat & MSDS)No Ruang Kelembaban (%) No Ruang Kelembaban (%)1 Operasi 20 - 23 30 - 60 1 Radioterapi Oct-402 Perawatan 21 - 24 30 - 60 2 Radiodiagnostik 15 - 253 Rawat Intesif 21 - 24 30 - 60 3 Patologi Anatomi 15 - 254 Jenazah 21 - 24 4 Patologi Klinik 15 - 255 Sterilisasi 20 - 24 Max 70 5 Farmasi 15 - 30 15 - 75

NB : Pengecekan dilakukan oleh petugas / perawat maasing-masing ruangan setiap hari (bulan berjalan) Penanggung Jawab Ruangan

SUHU (0C)

SUHU (0C)

SUHU (0C)

Suhu (0C) Suhu (0C)

(........................................)