FORMULIR PENDAFTARAN

Data Film

Judul : …..………………………………………………………………………….

Kategori : …..………………………………………………………………………….

Bahasa yang dipakai : …………….………………………………………………………….…….

Subtitle : ………………………….…………………………………………….….....

Tahun Produksi : ……………………………………….……………………………….…….

Durasi : …………………………………………………….………………….…….

Format Produksi

Sinopsis : ………………………………………………………………….…….…….

……. …………………………………………………………………….……………………...……..

….……………………………………………………………………………………………………....

Apakah film ini baru pertama kali diputar? : ..…………………………………..…………………

Festival yang pernah diikuti? : …….………………………………………………...

Penghargaan yang pernah diraih? : ..……..………………………………………………

Data Peserta

Nama Pendaftar : ………………………………………………….………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………….....

Telepon : ………………………………………………….……………………………..

Handphone : ……………………………………………………………….………………...

Email : ……………………………………………….………………………………...

Website : …………………………………………………………….…………………...

Data Crew

Nama Komunitas : ………………………………………….………………………….………….

Produser : ……………………………………………………….………………………..

Sutradara : …………………………………………………………………….…………..

Periset : ………………………………...………......................................................

Penulis Skenario : …………………………………………….…………………………………..

Kamerawan : ………………………………………………………….……………………..

Artistik : ……………………………………….………………………………………..

Ilustrator Musik : …………………………………………………….…………………………..

Editor : ………………………………………………………………….……………..

Pemain : ……………………………………………….………………………………..

………………………………………………………………………..………………………………..

KESEPAKATAN PESERTA KOMPETISI

1. Peserta tidak berkeberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari data isian formulir

pendaftaran digunakan untuk keperluan publikasi dan katalog Festival Film Purbalingga

2019.

(YA) (TIDAK)

2. Peserta tidak berkeberatan apabila keseluruhan atau sebagian dari film yang didaftarkan

dipublikasikan atau ditayangkan untuk kepentingan penyelenggaraan Festival Film

Purbalingga 2019.

(YA) (TIDAK)

3. Peserta bersedia bertanggung jawab sepenuhnya bila dikemudian hari terjadi sesuatu

terhadap karya terkait hak cipta orang lain.

(YA) (TIDAK)

Kirim formulir pendaftaran beserta kelengkapan pendaftaran melalui GOOGLE DRIVE dan

dikirim ke email panitia admin@clcpurbalingga.id

Atau dimasukkan ke dalam amplop tertutup.

Tulis di pojok kiri atas KOMPETISI FILM PENDEK FIKSI & DOKUMENTER

Kirim ke:

Panitia Festival Film Purbalingga 2019

Jl. Puring No. 7, Purbalingga 53313

Hp. 0812.4543.7391, 0812.7356.8064

Penyelenggara tidak bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada film sebelum film

sampai ke penyelenggara.

Menyatakan bahwa, data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan.

……….................., ...................... 2019

( ................................)

*formulir ini bisa diperbanyak (foto copy) sendiri