8/19/2019 FORMULIR PENCATATAN

1/3

FORMULIR PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

 Nama Pasien: Puskesmas Perawatan: No. KPA:

Jenis Kelamin: L / P Umur: …… tahun Status Pasien : Baru / Lama Berat Badan : …… kg

Poli : Kriteria :

Tanggal / Tanggal /

Peker!aan : "asa Ker!a :

Alamat dan No. Tele#on : "engandung

"en$usui

"erokok 

: %a / Tidak 

: %a / Tidak 

: %a / Tidak 

& 'atang/hari(

Alergi :

)'at :

"akanan :

*ewan :

Lain + lain :

Se'a' datang ke S hari ini & Kons ,--dan (

Kontrol

)'at *a'is

Pen$akit Bertam'ah

Lain 0 lain

Ket : K 0 Konseling

K 1 K 2 K 3

K 1 K 2 K 3

K 1 K 2 K 3

K 1 K 2 K 3

8/19/2019 FORMULIR PENCATATAN

2/3

A#akah #ernah menda#atkan in1ormasi2 &Sudah / Belum(

3ari : 3okter / Perawat / A#otek 

Konseling

"asalah

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Penilaian Pen!elasan Pengu!ian Pengu!ian Pen!elasan Pengu!ian Pen!elasan

,. Nama )'at Tahu/ Tidak  

. Tu!uan Pemakaian )'at Tahu/ Tidak  

. 3osis / Takaran Tahu/ Tidak  

4. 5ara Pemakaian &rute( Tahu/ Tidak  

6. Saat Pemakaian Tahu/ Tidak  

7. 8rekuensi Pemakaian Tahu/ Tidak 

9. Lama Pemakaian Tahu/ Tidak  

. %ang harus dilakukan kalau

lu#a

Tahu/ Tidak 

;. esiko kalau aturan

 #emakaian tidak di#atuhi

Tahu/ Tidak 

,5( $ang

harus di'atasi / dihindari

Tahu/ Tidak 

,. "akanan/ minuman $ang

harus dihindari

Tahu/ Tidak 

,. Akti?itas $ang harus di'atasi/

dihindari

Tahu/ Tidak 

,4. 5ara #en$im#anan $g 'enar Tahu/ Tidak 

,6. 5ara #em'uangan sisa o'at Tahu/ Tidak 

,7@ "engurangi/ menghentikan

 #emakaian o'at se'a' lu#a/

 'osan/ sehat/ tidak ada

e1ekn$a/ =S)

%a / Tidak 

,9@ "engalami =S) %a / Tidak  

*al0hal lain $ang ingin diketahui

tentang o'at0o'atn$a

5ATATAN:

Tanggal akan datang

@Untuk Tam'ahan Konseling kedua dst     Konseling selesai     Lihat *alaman 'erikutn$a

Pasien

&………………………………(

Konselor 

&………………………………(

8/19/2019 FORMULIR PENCATATAN

3/3

PELAYANAN INFORMASI OBAT

 No : Tanggal : aktu : "etode Lisan / Tel# / Tertulis

,. >dentitas Penan$a Nama : ……………………………… Status : ………………………………

 No. Tel# : ………………………………

. 3ata Pasien

 Nama : ………………………………

Umur : ……………………………… Berat : ……… kg

Kehamilan : %a / Tidak ………… minggu Jenis Kelamin : L / P

"en$usui : %a / Tidak Umur Ba$i : ………………………………

. Pertan$aan

Uraian Pertan$aan

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Pertan$aan

>denti1ikasi )'at

Sta'ilitas

Kontra >ndikasi

Ketersediaan )'at

*arga )'at

=S)

3osis

>nteraksi )'at

8armakokinetika/ 8armakodinamik 

Keraunan

Penggunaan Tera#etik 

5ara Pemakaian

Lain 0 lain

4. Jawa'an

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

6. e1erensi

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

7. Pen$am#aian Jawa'an : Segera dalam 4 !am- > 4 !am

A#oteker $ang men!awa' : …………………………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………… aktu : ………………………………

"etode Jawa'an : Lisan / Tertulis / Tel#.