FORMULIR TUGAS AKHIR: (REVISI 2015)Formulir PA-1 :Pernyataan ProyekFormulir PA-2 :Pernyataan PembimbingFormulir PA-3 :Lembar Asistensi Formulir PA-4 :Persetujuan PembimbingFormulir PA-5 :Persetujuan PengujiFormulir PA-6 :Kartu KompensasiFormulir PA- :Lembar !ebas Pinjaman "an #rusan A"ministrasi Formulir PA-$ :Lembar Penilaian Pembimbing %ugas Ak&irFormulir PA-' : %an"a %erima Persyaratan (i"ang %ugas Ak&irFormulir PA-1) : !erita A*ara (i"ang %ugas Ak&irFormulir PA-11 : Lembar Penilaian Penguji (i"ang %ugas Ak&ir Formulir PA-12 : Lembar Penggantian +a",al (i"angFormulir PA-13 : !ukti Penyera&an Laporan %ugas Ak&irKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-1PERNYATAAN PROYEK-ang bertan"a tangan "i ba,a& ini :.ama: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////+abatan : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////1enganini menyatakanberse"ia memberikan"ata-"ata yang"iperlukanole&ma&asis,a berikut untuk pembuatan Proyek Ak&ir/.ama : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-2PERNYATAAN PEMBIMBING-ang bertan"a tangan "i ba,a& ini :.ama: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////1engan ini menyatakan berse"iamenja"i Pembimbing Proyek Ak&ir untukma&asis,a sebagai berikut:1/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : 2/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-3LEMBARASISTENSI.ama : 1/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : 2/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : Program (tu"i: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir : //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////:+u"ul Proyek Ak&ir : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////3/////////////////////////2)///-ang menyatakan34/////////////////////////////////////////5/////////////////3/////////////////////////2)///-ang menyatakan34/////////////////////////////////////////5Pembimbing : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.o/ %anggal #raian Para6KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-4PERSETUJUAN PEMBIMBING-ang bertan"a tangan "i ba,a& ini :.ama: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////+abatan : Pembimbing Proyek Ak&ir1engan ini menyatakan ba&,a ma&asis,a "i ba,a& ini:1/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : 2/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(u"a& "apat mengikuti #jian (i"ang Proyek Ak&ir(u"a& "apat menyera&kan 7e8isi .aska& Proyek Ak&ir KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-5PERSETUJUAN PENGUJI-ang bertan"a tangan "i ba,a& ini :.ama: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////+abatan : Penguji (i"ang Proyek Ak&ir1engan ini menyatakan ba&,a ma&asis,a "i ba,a& ini:1/ ///////////////////////////////////////////////////////////////////// .02 : /////////////////////////////////////////2/ ///////////////////////////////////////////////////////////.02 : Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// (u"a& "apat menyera&kan 7e8isi .aska& Proyek Ak&ir Keterangan:!eri tan"a *ek 495untukpili&an yang "imaksu"1epok3 /////////////////////////2)///-ang menyatakan34/////////////////////////////////////////5Keterangan:!eri tan"a *ek 495untukpili&an yang "imaksu"1epok3 /////////////////////////2)///-ang menyatakan34/////////////////////////////////////////5Depok, .........................20...Mengetahui,Koordinator(.........................................)NIP. Catatan :Kartu ini harap disimpan dan digunakan pada saat kompensasi dan registrasiKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-6KARTU KOMPENSASI.ama: ////////////////////////////////////////////////////// %a&un Aka"emik: ////////////////Kelas: //////////////////////////////////////////////////////(emester: ////////////////////////////////////////////////////// +umla& Kompensasi : ////////////////.o %anggal #raian Pekerjaan+am Pelaksanaan Penga,as 1ari (ampai +umla&+umla& +am Pelaksanaan(isaKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-7LEMBAR BEBAS PINJAMAN DAN URUSAN ADMINISTRASI#ntuk Pengambilan : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.ama 2a&asis,a : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(emester:Program (tu"i : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////+urusan : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////2a&asis,ayangnamanyaterebut "iatas "inyatakanbebas "ari pinjaman"anurusan a"ministrasi3 sebagai berikut :.o Koor"inator %anggal%an"a %angan Keterangan1 Koor"inator ;orks&op2 Koor"inator Laboratorium3 A"ministrasi +urusan4 !agian Perpustakaan+urusan %eknik (ipil4 !agian Perpustakaan Politeknik .egeri +akarta5 A"ministrasi Pen"i"ikan Politeknik .egeri +akarta :#ang Kulia& 0n8entaris !PKP Keterangan%anggal%an"a %anganKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-8LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBINGPROYEK AKHIR.ama: /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////1epok3 /////////////////////////2)///2a&asis,a34/////////////////////////////////////////5Depok, .........................20...Pembimbing,(.........................................)Catatan :embar Peni!aian ini mohon dapatsegera disampaikan ke Kepa!a Program "tudi sebagai pers#aratan penda$taran "idang Pro#ek %khir.Catatan Pembimbing : &ange Ni!ai.o !obot Kriteria Penilaian .ilai.ilai risinal i"e3 15= 0"enti6ikasi 2asala& "an 2eto"ologi4 4)= Analisis "an Kesimpulan+ u m l a &KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-9TANDA TERIMA PERSYARATAN SIDANG PROYEK AKHIR%ela& "iterima persyaratan untuk mengikuti #jian (i"ang Proyek Ak&ir3 "ari :.ama : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 0 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 00 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////?ek@15Persyaratan (i"ang Proyek Ak&ir.aska& Proyek Ak&ir 4hardcopy sebanyak 4 atau 5 rangkap@25(urat Persetujuan Pembimbing Proyek Ak&ir 4Formulir PA-45(urat Keterangan !ebas Kompensasi 4Formulir PA-65Lembar !ebas Pinjaman "an #rusan A"ministrasi 4Formulir PA-5Lembar Penilaian Pembimbing Proyek Ak&ir 4Formulir PA-$5Depok, .........................20...Kepa!a Program "tudi,(.........................................)Keterangan :'() )an#a diisi o!eh KP"'2)*ntuk mahasis+a dgn 2 orang pembimbing Catatan:,anda ,erima ini digunakan untuk ( orang mahasis+aLembar Penilaian PKL "ari Pembimbing 0n"ustri 4Formulir PKL-45Lembar Penilaian PKL "ari 1osen Pembimbing +urusan 4Formulir PKL-65!ukti Penyera&an Laporan PKL 4Formulir PKL-$5KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-10BERITA ACARASIDANG PROYEK AKHIRPa"a &ari ini AAAAAAtanggal AA/AAAAAAAAbertempat "iKampusPoliteknik.egeri +akarta3 1epok"ilangsungkan#jian(i"angProyekAk&ir 2a&asis,a :.ama : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 0 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 00 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////1alam pelaksanaan #jian (i"ang Proyek Ak&ir ini bersangkutan tela& "iuji ole&%im Penguji yang ter"iri :1/ //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////2/ //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////3/ //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////1an ber"asarkan &asil e8aluasi3 maka ma&asis,a tersebut "inyatakan :LULUS / TIDAK LULUS

Keputusan ini berlaku3 jika re8isi tela& "isetujui paling lambat tanggal : ////////////////%an"a tangan2a&asis,aPembimbing%im Penguji 1/2/Depok, .........................20...Pengu-i,(.........................................)Catatan :embar Peni!aian ini mohon dapatsegera disampaikan ke Kepa!a Program "tudi sete!ah pe!aksanaan "idang Pro#ek %khir.Catatan Pengu-i :&ange Ni!ai3/KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI JAKARTAJURUSAN TEKNIK SIPILFormulirPA-11LEMBAR PENILAIAN PENGUJISIDANG PROYEK AKHIR2a&asis,a : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.02 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Program (tu"i : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////(ubjek Proyek Ak&ir////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////: +u"ul Proyek Ak&ir : ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 0 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Pembimbing 00 : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////Penguji : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.0P : /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////.o !obot Kriteria Penilaian .ilai.ilai