formulir lamaran program doktor dengan biaya … · 2018-02-05 · contoh jalan suryodiningratan...

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM DOKTOR

DENGAN BIAYA

BUDIDN/BPPDN/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA

Telp./Fax. +62-274-419791 E-mail: [email protected] [email protected]

Website: www.pasca.isi.ac.id,

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTA

PENGISIAN FORMULIR LAMARAN

Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam

Formulir lamaran dicetak rangkap 2 A. Identitas Pelamar 1. Nama Pelamar

diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S2 2. NIP (Nomor Induk Pegawai)

bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan

3. Tempat/Tgl. Lahir Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah. Tanggal lahir (sudah jelas)

4. Agama (sudah jelas) 5. Kewarganegaraan

Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya. 6. Jenis Kelamin (sudah jelas) 7. Status Perkawinan (sudah jelas) 8. Alamat Rumah

Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya. Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakarta 55141 Telp. / HP (sudah jelas)

B. Minat Studi yang dipilih 1. Minat Studi (sudah jelas) 2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama

cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjek studinya;

contoh: Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam

3. Calon Promotor (daftar Promotor dan cv bisa dilihat di www.pasca.isi.ac.id

C. Biaya Studi (sudah jelas) D. Instansi Asal 1. Jenis pekerjaan (sudah jelas) 2. Kelompok pekerjaan (sudah jelas) 3. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan 4. Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan 5. Alamat (lihat petunjuk A.8) E. Asal Pendidikan S1 1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas (sudah jelas) 3. Jurusan/Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas) 5. Tugas Akhir, pilih salah satu 6. Lama studi (sudah jelas) 7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas) F. Asal Pendidikan S2 1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas/Program (sudah jelas) 3. Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT (sudah jelas) 5. Tugas Akhir (sudah jelas) 6. Lama Studi (sudah jelas)

7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)

G. Pendidikan Tambahan 1. No Urut (sudah jelas) 2. Nama dan Tempat

Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dan nama kota Kabupaten dan kota Propinsinya

3. Bidang studi (sudah jelas) Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya

4. Lama pendidikan (sudah jelas) H. Kemampuan Bahasa Inggris

Diisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening, dan skor totalnya.

catatan: a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada

tahun melamar b. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar)

I. Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan 1. Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas) 2. Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2

(dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir. 3. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang

bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir 3 dibawah) Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/ Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasi dan durasi

4. Lampiran yang wajib disertakan a. Karya Seni Pertunjukan:

dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsis dan soft copy (CD/VCD/DVD)

b. Karya Seni Rupa dan Media Rekam dalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dan soft copy (CD/VDC/DVD)

J. Karya Ilmiah yang sudah diterbitkan Berupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentuk

buku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa 1. No. Urut (sudah jelas) 2. Judul/Nama (sudah jelas) 3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi

penyelenggara 4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal,

dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )

K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian untuk program pendidikan S3 Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasan ide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akan dikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5 (lima) kali.

L. Pemberi Rekomendasi 1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan 3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan

hubungannya dengan pelamar; misal Guru Besar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi di bidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar.

4. Alamat (sudah jelas) KOLOM TERAKHIR Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; dan bubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00 Catatan: Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkas berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

i



P R O G R A M P A S C A S A R J A N A

Formulir & Lampiran

Lamaran Program Doktor

Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISI Yogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

No Urut

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

KETERANGAN Cek List

Sudah belum

1. CETAK FORMULIR LAMARAN ONLINE 2 x Formulir, 2 halaman Lihat Petunjuk Pengisian

2. SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1)

2 x Formulir, 1 halaman, dalam amplop tertutup

3. SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2)

2 x Formulir, 1 halaman dalam amplop tertutup

4. SURAT PENGAJUAN CALON PROMOTOR

5. SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atau KARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN

2 x Formulir , 1 halaman asli dan foto copy

6. SURAT IZIN DARI INSTANSI 2 x dikeluarkan oleh instansi, bagi yg bekerja pd instansi

7. SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI

A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untuk pelamar dg biaya BPP-DN

B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN

2 x Formulir, 1 halaman, untuk pelamar dg biaya BPP-DN

C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

2 x Formulir, 1 halaman; untuk pelamar dg biaya instansi

D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI

2 x Formulir, 1 halaman; untuk pelamar dg biaya Mandiri

8. Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

9. Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

10. Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yang dilegalisasi (jika ada)

2 x Lampiran

11. Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL) 2 x Lampiran (asli & foto copy) masa berlaku 2 tahun

12. Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau

2 x Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni

Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni yang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir)

2 x Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni

13. Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok, dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan.

2 X Lampiran

14.

Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3

5 x Lampiran. min: 20 hlmn disajikan dalam bentuk dijilid (Lihat Pedoman !)

15. Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank

2 x

Dibayarkan melalui rekening

BPN 030 ISI Yogyakarta, dengan

nomor: 0382275684 di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127

16. Foto copy skor TPA 2 x Lampiran

17. CD (scan Ijasah, Transkrip, Akte, KTP) 1 x Alamat Pelamar harus ditulis lengkap dan jelas

Catatan: 1. Formulir harus diisi lengkap, dengan huruf balok 2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

ii

S3-01

LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 4




CALON PROMOTOR

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………..

Minat Studi : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni * Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * ………………………… Menyatakan menunjuk calon promotor: lihat di http://pasca.isi.ac.id/team-members/) Nama : ………………………………………………………………………………………............ Bidang Seni : ………………………………………………………………………………………............

........................., ........................ ...................................................

S3-02

Surat Rekomendasi S3





REKOMENDASI

UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR


Pemberi Rekomendasi (Referee)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Pelamar / yang diberi Rekomendasi

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatan untuk memperlihatkan

Mengemukakan pendapat secara lisan

Mengemukakan pendapat secara tertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasama dalam kelompok

Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting (prestasi dan capaian), selain kemampuan di atas:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, …………….. ……….……

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,

……………………………………………………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih

S3-02

Surat Rekomendasi S3





REKOMENDASI

UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR


Pemberi Rekomendasi (Referee)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Telp. / e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Pelamar / yang diberi Rekomendasi

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

RAHASIA *

Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Kurang kesempatan untuk memperlihatkan

Mengemukakan pendapat secara lisan

Mengemukakan pendapat secara tertulis

Daya cipta

Kemampuan kerjasama dalam kelompok

Motivasi

Catatan tambahan yang dianggap penting (prestasi, capaian & kepribadian),, selain kemampuan di atas:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *

………..………..…………, …………….. ……….……

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,

……………………………………………………

* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih

S3-03

Pernyataan Keaslian Data

LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 5

SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEASLIAN

DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk

melamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor pada Program Pascasarjana Institut Seni

Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari

ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi

batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

……………………., ……………………………..

Mengetahui

Pemberi Rekomendasi * Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan

di atas meterai

Rp. 6000,00 ………………………..................… ……………………………................…. Tanda tangan & Nama Nama Pelamar

* Ditandatangani oleh salah seorang Pemberi Rekomendasi

S3-04

Surat Izin Instansi


SURAT IZIN DARI INSTANSI

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja, dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)

KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________

Nomor: .......................................................

Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur ............................................................................ Memberikan izin kepada: Nama :

N I P :

Pangkat/Golongan:

Jabatan :

Unit Kerja :

Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ................................................... Rektor/Ketua/Direktur, __________________________ NIP ......................................... Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan ...........................

S3-05

Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 7

A. SURAT PERNYATAAN

CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BUDI-DN/ BPP-DN

Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : ........................................................................................................................................

Dosen Tetap di : .........................................................................................................................................

NIP : ...................................................................... (bagi PNS)

NIK : ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)

NIDN : .........................................................................................................................................

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,

dengan biaya BUDI-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor * di Universitas/Institut …………………………………………………………………………………………….

Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari. Yang menyatakan **

tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

……………………………………….

* Coret yang tidak dipilih

Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPDN

S3-05

Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri

LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 8

B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BUDI-DN/ BPP-DN

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Nama : ……………………………………………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*

di : ................................................................................................................................

N I P : .......................................................................... (jika berstatus PNS)

N I K : ……………………………….....……………............ (jika berstatus bukan PNS)

NIDN : ................................................................................................................................

Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…........................................., ..........................

Mengetahui Koordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor *

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

.............................................................. …………………………………………………… tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih ** Khusus bagi pelamar di PT Swasta

Diisi khusus oleh pimpinan instansi

S3-06

Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/Mandiri


C. SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama Pelamar : ……………………………………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh

Nama Penjamin :

Jabatan :

Nama Instansi :

Alamat Instansi :

Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………………., ………………….

Yang menyatakan menjamin,

Tandatangan di atas meterai

Rp. 6.000,00

.........................................................

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor

S3-07

Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/ Mandiri

Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 10

D. SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta saya tanggung sendiri.

Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerima sanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini.

…………………., ……………….

Yang menyatakan,

Tandatangan di atas meterai

Rp. 6.000,00

.....................................................

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri

formulir lamaran program doktor dengan biaya … · 2018-02-05 · contoh jalan suryodiningratan...

Documents