PENDAFTARAN TENAGA KERJA

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsoste?* x Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda:

Nama Perusahaan:* P T R E N C O N G P U L P D A N P A P E

(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor NIK:*

Nama Unit Kerja:*

Nama Lengkap Tenaga Kerja:* W A H E D A M

(sesuai identitas diri) Nama Depan* Nama Tengah

Nama Belakang* Gelar

Tempat/Tgl Lahir:* T R I E N G P A N T A N G / 0 1 0 7 1 9 7

tgl bulan tahun

Jenis Kelamin:* X Laki-laki Perempuan Status Pernikahan Belum menikah

Golongan Darah: X O A B AB Kewarganegaraan

Diisi khusus untuk warga negara asing

Identitas diri:* X KTP Paspor

Nomor Identitas diri:* 1 1 0 8 0 4 0 1 0 7 7 6 0 3 2 4 berlaku s/d:*

Nomor NPWP:

Nama Ibu Kandung:* M A I M U N A H

Alamat Lengkap:* D U S U N T E U N G K U S E U N T A N G T

(sesuai identitas diri)N G L H O K S U K O N

L H O K S U K O N 2 4 3 8

Kota* Kode Pos*

Alamat Surat-menyurat:* D U S U N T E U N G K U S E U N T A N G T

N G L H O K S U K O N

L H O K S U K O N 2 4 3 8

Kota* Kode Pos*

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor: 0 6 2 2 1 5 7 0 4 2 2 5 Ext

No. HP: 0 8 5 3 6 1 1 7 6 7 6 9

Email Address:

Surat Menyurat ke:* x Alamat Surat Menyurat Alamat Email

(pilih salah satu)

Rekening Bank Yang dimiliki:

Nama Bank: M A N D I R I

Cabang: L H O K S E U M A W E

Nomor Rekening Bank: 9 0 0 - 0 0 - 0 9 6 2 4 1 3 - 2

Atas Nama: W A H E D A M

BAGIAN II:Susunan Keluarga

1 Istri/Suami HABIBAH ISMAIL 5-Apr-82 P

2 Anak RAUZATUL MUNA 25-Apr-03 P

3 Anak ZIKRILLAH 15-JULI-2006 L

4 Anak MUHAMMAD FAZA TAQIYYA 28-MEI-2011 L

BAGIAN III: Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)

1 Balai Pengobatan Umum

2 Balai Pengobatan Gigi

3 Rumah Bersalin

Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda ,bisa dicantumkan di lembar terpisah.

Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga perubahan fasilitas kesehatan

* Wajib diisi

Revisi 04/01/2005

Nomor Unit

Hubungan Keluarga

Nomor KPJ (diisi bila ada)

Nama anggota keluarga (seperti yang tercantum dalam kartu keluarga)

Tgl Lahir (tgl/bulan/tahun)

Jenis Kelamin (L/P)

Nomor Unit

Fasilitas Kesehatan

Nama dan alamat fasilitas kesehatan

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

Pendaftaran Baru Perubahan Data **

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA KOLOM JAMSOSTEK

Nomor NPP:

Nomor KPJ:

R I N D U S T R Y

6

X Menikah

Diisi khusus untuk warga negara asing

berlaku s/d:* 0 1 0 7 2 0 1 6tgl bulan tahun

R I E N G P A N T A

2

Kode Pos*

R I E N G P A N T A

2

Kode Pos*

Kode Bank

Formulir Jamsostek

1a

BAGIAN II:Susunan Keluarga

O Cerai Meninggal Dunia

O

Lahir Meninggal Dunia

Menikah

O

Lahir Meninggal Dunia

Menikah

O

Lahir Meninggal Dunia

Menikah

BAGIAN III: Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)

Kode PPK:

JAKARTA , 31-Oct 20 12

(WAHED AM)

Jabatan:

Gol Darah (O,A,B,AB)

Keterangan (hanya untuk perubahan data)

Nama dan alamat fasilitas kesehatan