formulir file
DESCRIPTION
formTRANSCRIPT
Bagian I : Pendahuluan
PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI 2011
Salam Wirausaha MandiriMelanjutkan komitmen Bank Mandiri dalam rangka penciptaan generasi muda yang mandiri serta mampu menciptakan lapangan kerja bagi orang lain, Bank Mandiri kembali menyelenggarakan Program Penghargaan Wirausaha Muda Mandiri 2011 yang dilaksanakan bekerjasama dengan beberapa Perguruan Tinggi di Indonesia. Program Penghargaan Wirausaha Muda Mandiri 2011 dilakukan melalui proses seleksi bertahap yang dilakukan secara nasional.
Kategori peserta dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Kategori mahasiswa program diploma dan sarjana
Mahasiswa Diploma dan Sarjana dengan usia maksimum 28 tahun.
b. Kategori alumni dan mahasiswa pascasarjana Alumni dan Mahasiswa Pascasarjana dengan usia maksimum 35 tahun.
Kategori bidang usaha yang dilombakan :
a. Industri
Suatu usaha yang menghasilkan produk manufaktur, pertanian, peternakan, Perkebunan, Perikanan, pertambangan, pengembang property, perhutanan, tekstil.
b. Perdagangan & Jasa
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah tanpa memproduksi barang antara lain toko, ritel, keagenan, distributor, konsultan, transportasi, perawatan kesehatan, pendidikan, penerbitan dan percetakan, laundry, travel biro, Event Organizer.
c. Boga
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah dengan memproduksi dan atau memperdagangkan produk pangan antara lain industri pengolah makanan dan minuman, restoran, pemilik merk franchise makanan atau minuman, dan catering.d. Kreatif
Wirausaha berbasis pada kreativitas meliputi periklanan, TV dan radio, Film, Video dan Fotografi, musik, seni pertunjukkan, arsitektur, desain, fesyen, kerajinan, usaha berbasis ICT (Information and Communication Technology) dan rekayasa teknologi meliputi pengembangan software, hardware, sistem, aplikasi, robotik, micro controller, pembuatan website, blog, ecommerce, pembuat sistem online shop dan security system.Kriteria dan persyaratan peserta :
Warga Negara Indonesia
Memiliki usaha yang telah dijalankan minimal 1 tahun terakhir terhitung tanggal 1 Oktober 2011.Cara pendaftaran :
a. Formulir pendaftaran dapat diperoleh di www.bankmandiri.co.id. b. Isi formulir pendaftaran dengan data dan informasi yang benar.
c. Formulir pendaftaran yang telah diisi agar diupload kembali.
Batas akhir pendaftaran paling lambat tanggal 31 Oktober 2011 Ikuti program Penghargaan Wirausaha Muda Mandiri 2011 dan jadilah generasi muda yang mandiri.
Wirausaha Mandiri
Langkah Pasti Membangun NegeriIDENTITAS PESERTA :
1) Nama LengkapRoyen Akbar
2) No. Identitas (KTP/SIM)
3) Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
4) Tempat & Tanggal Lahir
5) Status Perkawinan1. Belum menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda
6) Pendidikan Terakhir saat ini (pilih salah satu)1. Masih kuliah Diploma / SI2. Masih kuliah S2/S3
3. Alumni Diploma/S1/S2/S3
7) Perguruan Tinggi
8) Fakultas/Jurusan
9) Alamat Tinggal..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
RT. ............. RW ............. Kode Pos .................
10) Telepon pribadi atau fasilitas lainnya yang bisa dihubungi Telpon Rumah :
Fax Rumah :
HP :
Website :
e-mail :
11) Nama Usaha
12) Produk Usaha
13) Bentuk badan usaha1. Belum berbadan usaha 2. CV/PT/................................
14) Kategori usaha (pilih salah satu)
a. Industri
Suatu usaha yang menghasilkan produk manufaktur, pertanian, peternakan, Perkebunan, Perikanan, pertambangan, pengembang property, perhutanan, tekstil.
b. Perdagangan & Jasa
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah tanpa memproduksi barang antara lain toko, ritel, keagenan, distributor, konsultan, transportasi, perawatan kesehatan, pendidikan, penerbitan dan percetakan, laundry, travel biro, Event Organizer.c. Boga
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah dengan memproduksi dan atau memperdagangkan produk pangan antara lain industri pengolah makanan dan minuman, restoran, pemilik merk franchise makanan atau minuman, dan catering.d. Kreatif
Wirausaha berbasis pada kreativitas meliputi periklanan; TV dan radio; Film, Video dan Fotografi; musik; seni pertunjukkan; arsitektur; desain; fesyen; kerajinan, usaha berbasis ICT (Information and Communication Technology) dan rekayasa teknologi meliputi pengembangan software, hardware, sistem, aplikasi, robotik, micro controller, pembatan website, blog, ecommerce, pembuat sistem online shop dan security system.
e. Mulai usahaBulan ............ Tahun ..............................
f. Alamat Usaha..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
RT. ............. RW .............. Kode Pos .................
g. Telepon usaha atau fasilitas lainnya yang bisa dihubungiTelpon usaha :
Fax usaha :
HP :
Website :
e-mail :
h. Modal awal usaha Rp
i. Omzet usahaTahun 2011 s.d. bulan ........ Rp.
Tahun 2010 : Rp.
Tahun 2009 : Rp.
j. Profit usahaTahun 2011 s.d. bulan ........ Rp.
Tahun 2010 : Rp.
Tahun 2009 : Rp.
k. Komposisi modal saat iniSendiri : Rp.................................
Keluarga : Rp................................
Teman / Investor /partner : Rp................................
Perbankan (Bank ........................) : Rp................................Total : Rp................................
l. Jumlah cabang dan pegawai................... cabang dengan total pegawai ................ orang
m. Siapa yang awal mula merintis usaha yang Anda jalankan saat ini?1. Anda Sendiri 2. Keluarga
3. Partner Usaha 4. Lainnya (....................................)
n. Prestasi / penghargaan yang pernah diraihi. ...............................................................................ii. ...............................................................................iii. ...............................................................................iv. ...............................................................................v. ...............................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa usaha yang saya jalankan tidak bertentangan dengan ketertiban umum, kesusilaan dan ketentuan perundang-undangan. Saya juga menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar adanya. Apabila ternyata dikemudian hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun maka saya bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan / gugatan dari manapun tersebut dan membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan / gugatan serta kerugian berupa apapun.
Catatan :Seluruh peserta akan disurvey ke lokasi usaha untuk memvalidasi data yang disampaikan dengan kondisi di lapangan. Mohon agar setiap peserta menyiapkan dokumen berikut ini untuk diserahkan kepada Tim Survey dari Bank Mandiri / Perguruan Tinggi yang menjadi rekanan Bank Mandiri dalam program ini, yaitu :1. Copy KTP/SIM
2. Copy Kartu Mahasiswa
3. Copy Ijazah (untuk peserta kategori Alumni)
4. Copy Akte Pendirian Usaha (jika ada)
5. Copy Prestasi / Penghargaan yang pernah diraih (jika ada)
Nama dan tanda tangan Peserta
(....................................................)
Foto Diri di lokasi usaha