19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25 244

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARUJALUR SNMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2015

NAMA : HESTY AYU NOVITASARI

NOMOR PENDAFTARAN : 4150246140

PROGRAM STUDI : TEKNIK SIPIL

FAKULTAS : FAKULTAS TEKNIK

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI(WAJIB HADIR VERIFIKASI)

Calon mahasiswa baru Universitas Sriwijaya yang dinyatakan lolos tahap I jalur SNMPTN wajib melaksanakanhal-hal sebagai berikut:

1. Mengisi data-data dan mengunggah foto secara online dengan jujur dan benar. Prosedur registrasi online dapatdiikuti melalui situs Universitas Sriwijaya di www.unsri.ac.id atau www.reg.unsri.ac.id

2. Hadir di Graha Sriwidjaya Jl. Srijaya Negara Bukit Besar (Kampus Palembang) untuk mengikuti Verifikasi yangakan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang tertulis pada print out setelah Anda mengisi formulir secara lengkap.

3. Saat verifikasi, membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut:1. Print Out data hasil isian on-line yang telah ditandatangani oleh calon mahasiswa dan oleh orang tua / wali

di atas Meterai Rp. 6.000.2. Kartu Identitas diri (KTP/SIM atau lainnya) dan fotokopi rangkap dua.3. Kartu Tanda Peserta SNMPTN Asli.4. Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) beserta

fotokopinya yang telah dilegalisir masing-masing rangkap dua.5. Raport Asli SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK yang berisi nilai lengkap mulai Semester I sampai Semester V

beserta fotokopinya yang telah dilegalisir rangkap dua.6. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak tiga lembar.7. Map kertas warna hijau yang telah ditulis Nama, Nomor Pendaftaran, Program Studi (yang diterima di

Universitas Sriwijaya), dan nama SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK asal calon.8. Surat tanda terima setoran Pajak Bumi Bangunan (PBB) Asli tahun terakhir, sesuai dengan alamat tempat

tinggal orang tua/wali calon mahasiswa dan fotokopinya rangkap dua.9. Rekening Listrik terakhir yang Asli dan fotokopinya rangkap dua.

10. Foto berwarna rumah tinggal orang tua/wali calon mahasiswa (bagian depan rumah dan ruang tamu) sesuaifoto yang diunggah saat pengisian data secara online.

11. Daftar Gaji/Slip Gaji (ASLI) bulan terakhir kedua Orang Tua (bagi PNS atau Karyawan Perusahaan)dan fotokopi rangkap dua.

12. Surat Pernyataan Penghasilan (bagi pekerja di sektor non formal) kedua Orang Tua yang ditandatangani olehorang tua calon mahasiswa yang diketahui Lurah/Kepala Desa, beserta fotokopinya rangkap dua.

13. Surat Pernyataan untuk tidak memarkirkan kendaraan pribadi roda empat di dalam kampus Palembangditandatangani oleh calon mahasiswa di atas meterai Rp. 6.000 dan diketahui oleh orang tua/wali.

14. Surat Pernyataan tentang pengisian data dengan benar dan menerima penetapan besaran/nilaiUang Kuliah Tunggal (UKT) per semester yang disepakati ditandatangani oleh calon mahasiswa di atasmeterai Rp. 6000 dan diketahui oleh orang tua/wali.

4. Bagi Calon Mahasiswa yang juga Calon Penerima Beasiswa BIDIKMISI cukup mengisi data isian ini danTIDAK PERLU HADIR untuk mengikuti verifikasi di Graha Sriwijaya, karena akan dilakukan visitasi ke rumahcalon mahasiswa oleh tim yang ditugaskan oleh Universitas Sriwijaya pada tanggal 12 s.d 24 Mei 2015.Harap mengubungi panitia jika sampai dengan tanggal 24 Mei 2015 belum dikunjungi oleh tim dari UniversitasSriwijaya.

5. Pengumuman Hasil Verifikasi dan Informasi lainnya akan diumumkan melalui laman www.unsri.ac.id. atauwww.reg.unsri.ac.id. Informasi lebih lanjut silahkan menghubungi HP: 085102610405 atau 082180031515,E-Mail: snmptn@unsri.ac.id

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : RAJABSA LAMATANGGAL LAHIR : 28 NOPEMBER 1996JENIS KELAMIN : PEREMPUANTINGGI BADAN (CM) : CMGOLONGAN DARAH : BALAMAT LENGKAPRUMAH ORANG TUA

: SUBING JAYA KAB. LAMPUNG TIMUR, LAMPUNG 34196

PENYAKIT YANG PERNAHDIALAMI

:

AGAMA : ISLAMANAK NOMOR KE- : 8 dari 8 orang bersaudaraKEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLIMENGUSULKAN ASRAMA : TIDAKALAMAT TEMPAT TINGGALSELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN :

NOMOR TELEPON / HP : -STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SDN 1 RAJABA LAMA, SUKADANA/SUKADANA/LAMPUNGTAHUN LULUS: 2009

S L T P : SMPN 1 LABUHAN RATU,TAHUN LULUS: 2012

S L T A : SMAN 1 WAY JEPARA, KABUPATEN LAMPUNG TIMUR, LAMPUNGJURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2015

PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH : TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : TAHUN: , JABATAN:

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih HidupNAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI(YANG MENDANAI KULIAH)

: SARJI

PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI(YANG MENDANAI KULIAH)

: WiraswastaSEBAGAI: PedagangINSTANSI TEMPAT BEKERJA:Bekerja Untuk Sendiri

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKIPERBULAN (RP.)

: 500.000,00

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih HidupNAMA IBU / WALI PEREMPUAN(YANG MENDANAI KULIAH)

: SADIYEM

PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN(YANG MENDANAI KULIAH)

: Ibu Rumah TanggaSEBAGAI: Ibu Rumah TanggaINSTANSI TEMPAT BEKERJA:Ibu Rumah Tangga

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUANPERBULAN (RP.)

: 0,00

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 3 OrangKEPEMILIKAN RUMAH : Rumah Sederhana Pribadi (Nilai 100 Juta - 150 Juta)KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor PribadiSEKOLAH : Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000LISTRIK : VA 900

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATAYANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEHUNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATAYANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEHUNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(.......................................................)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

TEMPAT DAN JADWAL VERIFIKASI SNMPTN 2015

CALON MAHASISWA AGAR HADIR MENGIKUTI VERIFIKASI SESUAI TEMPAT DAN JADWAL SEBAGAI BERIKUT:

GRAHA SRIWIJAYA, KAMPUS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG, JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESARPALEMBANG.

HARI/TANGGAL : KAMIS, 28 MEI 2015WAKTU : 13.00 WIB

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : Hesty Ayu NovitasariTempat dan tanggal lahir : RAJABSA LAMA, 28 Nopember 1996Nomor KTP/SIM : -Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4150246140

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS TEKNIK / TEKNIK SIPIL

Menyatakan bahwa saya akan:

1. Mengisi dengan benar semua data online yang diperlukan dan dipersyaratkan untuk keperluan penetapan UangKuliah Tunggal (UKT) bagi saya.

2. Menerima penetapan besar atau nilai UKT untuk saya, sesuai dengan ketentuan dan kesepakatan yang saya buatuntuk dibayar setiap semester.

3. Apabila dalam proses verifikasi orang tua/wali yang membiayai kuliah saya tidak dapat atau berhalangan hadirbersama saya, maka kesediaan saya untuk menerima penetapan UKT untuk saya, adalah juga kesediaan yangmewakili orang tua atau wali saya tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya, termasuk pembatalankelulusan saya, apabila saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

(..................................................)

Palembang, Mei 2015Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : Hesty Ayu NovitasariTempat dan tanggal lahir : RAJABSA LAMA, 28 Nopember 1996Nomor KTP/SIM : -Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4150246140

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS TEKNIK / TEKNIK SIPIL

Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat

parkir di lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantarmenggunakan kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.

2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas,Rekayasa Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, TenagaKependidikan, Mahasiswa, dan Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggarpernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

(..................................................)

Palembang, Mei 2015Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)