formulir code blue

Upload: fatika-berliantari-cq

Post on 03-Jun-2018

228 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 Formulir Code Blue

    1/1

    FORMULIR CODE BLUE Ruangan :

    Dokter :

    No.RM :

    Tanda henti jantung :

    Jam henti jantung nafas :

    Tempat henti jantung nafas :

    Diagnosis utama :

    Penyebab henti jantung nafas (bila diketahui) :

    Apakah henti jantung nafas disaksikan :

    Ya Tidak Ya,oleh

    RESUSITASI

    Jam resusitasi dimulai : Yang memulai CPR Perawat Dokter

    Jam kedatangan tim henti jantung : Ambulans Lain-lain

    PENATALAKSANAAN PERNAFASAN

    MELALUI OLEH

    Permulaan nafas buatan Mulut ke mulut Ambulance perawat

    Mulut ke masker resusitasi Dokter

    Sungkup ambu bag ke mulut Perawat

    INTUBASI Tidak Ya-Ukuran Oleh Dokter Perawat

    PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAHDiberikan precordial thump

    Irama EKG awal :

    Irama EKG akhir :

    RUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi)

    Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil dari tindakan

    AKHIR

    Meninggal, Jam : Dilakukan resusitasi Dipindahkan ke Ruangan Dirujuk ke

    Ya Tidak Nadi terakhir Tekanan darah terakhir

    Tanda tangan