Wisma Iskandarsyah Blok B2, B3 dan C3 Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 12160

Telp. 021-7279 7085 Fax. 021-7279 7086 PO.BOX. 6666/JKTM 12700 website : www.bapertarum-pns.co.id

DATA PNS

Nama :

Jenis Kelamin : L / P

NIP Lama :

NIP Baru :

Nomor Kartu Pegawai :

Golongan terakhir PNS : Tahun

Nama Instansi :

Unit Kerja

Alamat Unit Kerja :

Kab/Kota :

Provinsi :

DATA TEMPAT TINGGAL SAAT INI

Alamat Rumah :

RT : RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Provinsi :

Kode Pos :

No. Telepon :

BAPERTARUM-PNS

FORMULIR BANTUAN UANG MUKA (BUM)

No. HP :

REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nama :

Jabatan :

Instansi :

DATA BANK PENYALUR (wajib diisi sesuai dengan Buku Tabungan)

Nama Bank :

Kantor Cabang :

Nomor Rekening :

Atas Nama :

DOKUMEN PERSYARATAN

1. Fotokopi Kartu Pegawai : Dilampirkan

2. Fotokopi SK Kepangkatan Terakhir : Dilampirkan

3. Fotokopi Perjanjian Kredit KPR Legalisir : Dilampirkan

4. Fotokopi Buku Tabungan PNS : Dilampirkan

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Benar-benar belum memiliki rumah.

2. Belum pernah menerima dan memanfaatkan layanan BAPERTARUM-PNS.

3. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan pernyataan yang tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan

Undang-Undang yang berlaku.

Atasan Langsung,

(.................................................)

Wisma Iskandarsyah Blok B2, B3 dan C3 Jl. Iskandarsyah Raya Kav. 12-14 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 12160

Telp. 021-7279 7085 Fax. 021-7279 7086 PO.BOX. 6666/JKTM 12700 website : www.bapertarum-pns.co.id

DATA PNS

DATA TEMPAT TINGGAL SAAT INI

REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

DATA BANK PENYALUR (wajib diisi sesuai dengan Buku Tabungan)

DOKUMEN PERSYARATAN

PERNYATAAN

3. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan pernyataan yang tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan

Undang-Undang yang berlaku.

..............................,............./............./ 20........

Yang Mengajukan,

Materai Rp.6.000,-

(..................................................................)