formulir beasiswa regional strata 1 2014 final

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014

Lembaran 1 dari 7 halaman

Jl. M.H. Thamrin No. 31 Jakarta 10230, Indonesia

Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324 www.tanotofoundation.org

PROGRAM BEASISWA S-1. REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014 [HARAP SEMUANYA DIISI & DITULIS / DIKETIK DENGAN JELAS & LENGKAP / DENGAN HURUF BESAR]

Data pribadi pendaftar. Nama lengkap : _____________________________________________ Agama : ____________________________

Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________ No. KTP : _____________________________

Alamat E-mail : _____________________________________________ Etnis/Suku: ___________________________

Alamat rumah / asal : ___________________________________________________________________________________

Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________

No. rumah : __________________________ No. HP :_________________________________________________

Alamat surat[bila ada]: ___________________________________________________________________________________

Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________

Nama sekolah SMA/SMK/MA : ____________________________________________________________________________

Alamat sekolah : ___________________________________________________________________________________

Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________

Jurusan studi SMA/SMK/MA :______________________________________________________________________________

Perguruan tinggi yang dipilih 1: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________

Perguruan tinggi yang dipilih 2: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________

Perguruan tinggi yang dipilih 3: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________ [Pilih sesuai dengan Program Studi dan Perguruan Tinggi yang ditentukan Tanoto Foundation.[ Lihat tabel halaman 4 & 5]

Riwayat pendidikan : Nama institusi Tahun lulus Nilai rata-rata Ranking kelas Dari Rapor Terakhir

SD : __________________________________________ _________________________ __________________________ ________________

SMP : __________________________________________ _________________________ __________________________ ________________

SMA/SMK/MA : __________________________________ ________ _________________________ __________________________ ________________ [Bagi siswa yang masih menempuh pendidikan SMA/SMK/MA, diisi sampai semester terakhir saat pendaftaran beasiswa ]

Tempelkan Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 4 cm



Penghargaan / prestasi akademik & ekstrakurikuler yang diraih semasa sekolah Tahun : Prestasi Yang diraih :

____________________ ____________________________________________________________________________________

____________________ ____________________________________________________________________________________

____________________ ____________________________________________________________________________________

Keterlibatan dalam kegiatan organisasi di sekolah, sosial & kemasyarakatan* Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.

Tahun : Nama organisasi [lengkap] : Posisi & tanggung Jawab :

_____________ _________________________________________________ _________________________________________

_____________ _________________________________________________ _________________________________________

Bila Anda sedang mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain atau sedang menerima beasiswa lain,

mohon dituliskan nama institusi yang memberi beasiswa tersebut,jenis program dan status lamaran.

Nama institusi : Jenis program yang diajukan / diterima : Status lamaran / berakhir tanggal :

_________________________________ ____________________________________ ____________________________________

_________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Data orangtua [Harus diisi dengan lengkap & benar] :

Ayah** : Kandung / Tiri / Angkat / Lainnya [Sebutkan] : _____________________________________________________

Nama ayah [lengkap] : _______________________________________________ Warga negara : ___________________

Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________ No. KTP : _______________________________

Alamat rumah : __________________________________________________________________________________________

____________________________________________ No. rumah & Telp.selular : _________________________________

Pedidikan terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya [sebutkan]_________________________ Lulus/Tidak lulus**

Pekerjaan**: Pegawai Negeri Sipil/Swasta/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya [sebutkan]: ___________________

Nama instansi / Perusahaan tempat kerja / Petani : ________________________________________________________

Alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________________________

Jabatan [mohon dijelaskan] :_________________________________________ No. kantor : _____________________

No. fax: ___________________________ Alamat e - mail:______________________________________________________

Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah tanggungan : _________________________________

[Bilamana Ayah bekerja mohon dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja; bila bertani / wiraswasta /

nelayan mohon melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa.]



Ibu** : Kandung / Tiri / Angkat / Lainnya [Sebutkan] : _______________________________________________________

Nama ibu [lengkap] : _________________________________________________ Warga negara : ___________________

Tempat/Tanggal lahir : _________________________________ No. KTP : _________________________________________

Alamat rumah : __________________________________________________________________________________________

____________________________________________ No. rumah & Telp.selular : ________________________________

Pedidikan terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya [sebutkan]_________________________ Lulus/Tidak lulus**

Pekerjaan**: Pegawai Negeri Sipil/Swasta/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya [sebutkan]: ___________________

Nama instansi / Perusahaan tempat kerja / Petani : ________________________________________________________

Alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________________________

Jabatan [mohon dijelaskan] :_________________________________________ No. kantor :______________________

No. fax: ___________________________ Alamat e - mail:______________________________________________________

Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah tanggungan : _________________________________

[Bilamana Ibu bekerja mohon dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja, bila bertani / wiraswasta / nelayan

mohon melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa.]

Pernyataan

Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua

lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan

dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti seleksi program beasiswa ini.

Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh

beasiswa

Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang

berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan : ___________________________________________ Tanggal : _____________________________________

Catatan: *Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.

** Coret yang tidak perlu

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA, JELAS DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.

Persyaratan & Daftar dokumen pendukung lihat di halaman 4 sampai 7 berikutnya.

Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada

kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi

Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program, akan diikut-sertakan pada test dan

wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite

kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.



Persyaratan umum yang harus diketahui dan dipenuhi pendaftar : [Lembar halaman 4 sampai 7, tidak perlu dikembalikan. Seluruh dokumen persyaratan dilampirkan pada lembaran

halaman 1 sampai 3.]

1. Diterima dan terdaftar di perguruan tinggi yang ditentukan oleh Tanoto Foundation, yaitu:

No. Code Nama Perguruan Tinggi Program Studi (Jurusan)

1.1. USU Universitas Sumatera Utara,

Medan.

Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Teknik (Sipil, Kimia,

Mesin, Elektro, Industri), MIPA-Kimia, Teknologi

Informasi, Biologi), Hukum, Pertanian (Agro Teknologi,

Teknik Pertanian, Agribisnis), Hukum.

1.2. UR Universitas Riau,

Pekanbaru.

Teknik (Kimia, Elektro), MIPA-Biokimia, Pertanian

(Agroteknologi, Teknologi Hasil Pertanian,

Kehutanan), Ekonomi (Manajemen, Akuntansi),

Hukum.

1.3. UNJA Universitas Jambi, Jambi. Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum, Teknologi

Pertanian (Teknologi hasil Pertanian), Pertanian

(Agroteknologi, Agrobisnis, Kehutanan), Sain &

Teknologi (Biologi, Kimia).

1.4. UI Universitas Indonesia,

Jakarta.

Teknik (Sipil, Mesin, Kimia, Industri, Elektro), MIPA

(Biologi, Fisika, Kimia), Hukum, Ekonomi (Akuntansi,

Manajemen). ISIP-Komunikasi.

1.5. UGM Universitas Gadjah Mada,

Yogyakarta.

Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum,

ISIP(Komunikasi), MIPA (Fisika, Elektronika &

Instrumentalia, Kimia, Ilmu Komputer), Pertanian

(Perlindungan Tanaman, Tanah, Mikrobiologi

Pertanian) Kehutanan, Teknik (Elektro, Mesin, Industri,

Sipil, Lingkungan, Fisika, Kimia), Teknologi Pertanian,

ISIP-Komunikasi.

1.6. ITB Institut Teknologi Bandung,

Bandung.

Teknik (Sipil, Lingkungan, Kimia, Mesin, Elektro, Fisika,

Informatika), MIPA-Biokimia, Teknologi Industri.

1.7. IPB Institut Pertanian Bogor,

Bogor.

Pertanian (Ilmu Tanah, Perlindungan Tanaman),

Teknologi Pertanian, MIPA (Biologi, Kimia, Fisika,

Biokimia), Kehutanan (Manajemen Hutan & Hasil

Hutan).

1.8. UNHAS Universitas Hasanuddin,

Makassar.







ISIP-Komunikasi.

1.9. UNMUL Universitas Mulawarman,

Samarinda.







ISIP-Komunikasi.

1.10. UNILA Universitas Lampung,

Bandar Lampung.

Pertanian (Agroteknologi, Kehutanan, Teknologi

Industri Pertanian, Keteknikan Pertanian).

1.11. UISU Universitas Islam Sumatera

Utara, Medan.

Pertanian (Agroteknologi, Teknologi Hasil Pertanian),

Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).



1.12. UMSU Universitas Muhammadiyah

Sumatera Utara, Medan.

Pertanian (Hama dan Penyakit Tumbuhan, Teknologi

Hasil Pertanian, Agroteknologi, Agronomi).

1.13. UKST Universita Katolik Santo

Thomas, Medan.

Pertanian (Budidaya Pertanian, Teknik Pertanian),

Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).

1.14. UD Universitas Dharmawangsa,

Medan.

Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).

1.15. UMI Universitas Methodist

Indonesia, Medan.

Pertanian (Agroteknologi), Ekonomi (Manajemen,

Akuntansi).

1.16. UNILAK Universitas Lancang

Kuning, Pekanbaru.

Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi) Pertanian

(Budidaya Pertanian), Kehutanan (Manajemen

Hutan, Teknologi Hasil Hutan).

1.17. UIR Universitas Islam Riau,

Pekanbaru.

Pertanian (Agroteknologi), Ekonomi (Manajemen,

Akuntansi). Hukum.

1.18. UNBARI Universitas Batang Hari,

Jambi.

Pertanian (Agroteknologi, Agribisnis), Ekonomi

(Manajemen), Hukum, Teknik Lingkungan.

1.19. ITM Institut Teknologi Medan,

Medan.

Teknologi Industri (Mesin, Elektro, Industri, Kimia,

Informatika).

1.20. UNAND Universitas Andalas,

Padang.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro)

Pertanian (Perlindungan Tanaman, Tanah,

Mikrobiologi Pertanian) Kehutanan, Teknologi

Pertanian.

1.21. UNIBRAW Universitas Brawijaya,

Malang.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro),

Pertanian (Agroekoteknologi, Agribisnis, Ilmu Tanah),

Hukum.

1.22. UNSYIAH Universitas Syiah Kuala,

Banda Aceh.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Kimia,

Elektro), Pertanian (Agribisnis, Teknologi Hasil

Pertanian, Agroteknologi, Ilmu Tanah), Hukum.

1.23. NOMMENSEN Universitas HKBP

Nommensen, Medan.


Pertanian (Agroekoteknologi, Ilmu Tanah, Teknologi

Hasil Pertanian), Hukum.

1.24. UNSRI Universitas Sriwijaya,

Palembang.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Kimia,

Elektro), Pertanian (Teknologi Hasil Pertanian,

Agroekoteknologi, Tanah, Ilmu Hama dan Penyakit

Tumbuhan, Agribisnis), Hukum.

1.25. UNIB Universitas Bengkulu,

Bengkulu.


Pertanian (Kehutanan, Teknologi Industri Pertanian,

Ilmu Tanah, Hukum.

1.26 UIN-SUSKA Universitas Islam Negeri

Sultan Syarif Kasim, Riau.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Elektro, Industri),

Pertanian (Agroteknologi).

1.27 UNPAD Universitas Padjadjaran,

Bandung.

Ekonomi (Akuntansi ), Teknologi Industri Perta nian

(Teknik Pertanian), Pertanian (Agroteknologi,

Agribisnis), Hukum.

1.28 UNPAR Universitas Katolik

Parahyangan, Bandung.

Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil), Hukum.

2. Beasiswa mempunyai syarat ikatan dinas, yaitu setelah lulus penerima beasiswa diwajibkan bekerja di

perusahaan Grup Usaha RGE Indonesia, selama periode yang sama dengan masa studi [4 tahun], dan

bersedia ditempatkan dimanapun sesuai tempat pekerjaan yang tersedia.

3. Mempunyai prestasi akademik SMA/SMK/MA yang baik, mulai kelas 1 atau X sampai dengan 3 atau

kelas XII, merupakan peringkat 10 besar dikelasnya atau memiliki nilai rapor minimal 8.0 [skala 10].

Dibuktikan dengan copy rapor dan surat pernyataan dari sekolah.



4. Pelamar merupakan siswa kelas XII atau kelas 3 SMA/SMK/MA yang sekolahnya berada di wilayah

Propinsi Sumatera Utara, Riau dan Jambi.

5. Selama menerima Beasiswa, wajib mempertahankan Indeks Prestasi (IP) Semester minimal 2.75 [Skala 4].

6. Berasal dari keluarga yang kurang mampu ekonomi, dilampiri dengan slip gaji/penghasilan orangtua,

dari institusi / perusahaan tempat orangtua bekerja dan surat rekomendasi dari Kepala Sekolah .

7. Memiliki karakter individu yang kuat dan memperlihatkan kemampuan memimpin, memiliki motivasi kuat

untuk maju, gigih, semangat dan pekerja keras.

8. Daftar dokumen pendukung yang harus dilengkapi saat pendaftaran:

a. Formulir aplikasi harus sudah dilengkapi & ditanda-tangani.

b. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar [1 lembar di tempelkan di formulir].

c. Fotocopy rapor SMA/SMK/MA kelas 1[10] & 2[11], Semester Ganjil bagi kelas 3[12] yang sudah

dilegalisir @ 2 lembar.

d. Fotocopy kartu tanda pelajar 2 lembar.

e. Fotocopy akte kelahiran 2 lembar.

f. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar.

g. Fotocopy KTP 2 lembar.

h. Surat keterangan / rekomendasi dari Kepala Sekolah yang menyatakan siswa layak mengikuti proses

seleksi beasiswa, siswa mempunyai prestasi akademik dan membutuhkan bantuan finansial untuk

melanjutkan studi ke perguruan tinggi.

i. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua [Ayah & Ibu yang bekerja].

9. Beasiswa akan diberikan bila peserta dinyatakan lulus proses seleksi beasiswa secara menyeluruh (seleksi

dokumentasi & akademik, psikotes, wawancara) dan setelah diterima di perguruan tinggi yang telah

ditentukan oleh Tanoto Foundation. [Lihat persyaratan umum No. 1 pada tabel 1 di halaman 4-5

sebelumnya].

10. Pendaftaran dimulai dari tanggal 15 Februari 2014 sampai tanggal 31 Maret 2014.

Melewati batas tanggal pendaftaran, maka formulir pendaftaran ditolak!

11. Proses seleksi Regional Champion Scholarship dilaksanakan sepenuhnya oleh Tanoto Foundation dan

selama proses seleksi tidak menerima surat menyurat dari pelamar.

12. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan dilampirkan dengan dokumen pendukung yang

dipersyaratkan; dapat diserahkan ke alamat :

A. Sumatera Utara :

i. Tanoto Foundation.

Ibu Kristina Ratnasari Octaviani

Jl. Kartini Dalam No. 3. Medan 20152

ii. Tanoto Foundation.

Bpk. Fauzi Aksan & Bpk. Yusri Nasution

Kompleks Perumahan Viila Gita Asri No. 22 (Kuntum Bumi), Desa Seoldengan, Kec. Rantau Selatan

Labuhan Batu.

iii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto

Foundation.

iv. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.



B. Riau :


Bpk.Hendrik & Bpk. Novyan Jaya

d/a. Komplek BPPUT CD Dept. PT. RAPP

Townsite II Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan- Riau 28300

ii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto

Foundation.

iii. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.

iv. Estate Manager / CDO / Humas di masing-masing wilayah kerja Riau Fiber - PT. Riau Andalan Pulp

& Paper. (RAPP).

C. Jambi :


Bpk. Juan Christie

Jl. Lorong Karya Budaya III No. 68 A, RT 001/ RW 01, Paal Merah, Jambi Selatan 36139

ii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto

Foundation.

iii. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja PT. Inti Indosawit Subur dan

Grup Usaha Asian Agri.

D. Jakarta :

Dokumen dapat juga dikirim ke alamat : PO BOX 1291 JKP 10012

Silahkan mengunjungi website kami :

www.tanotofoundation.org

formulir beasiswa regional strata 1 2014 final

Documents