-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 1 dari 7 halaman
Jl. M.H. Thamrin No. 31 Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324 www.tanotofoundation.org
PROGRAM BEASISWA S-1. REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014 [HARAP SEMUANYA DIISI & DITULIS / DIKETIK DENGAN JELAS & LENGKAP / DENGAN HURUF BESAR]
Data pribadi pendaftar. Nama lengkap : _____________________________________________ Agama : ____________________________
Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________ No. KTP : _____________________________
Alamat E-mail : _____________________________________________ Etnis/Suku: ___________________________
Alamat rumah / asal : ___________________________________________________________________________________
Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________
No. rumah : __________________________ No. HP :_________________________________________________
Alamat surat[bila ada]: ___________________________________________________________________________________
Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________
Nama sekolah SMA/SMK/MA : ____________________________________________________________________________
Alamat sekolah : ___________________________________________________________________________________
Kec./Kab./Kota/Prov. : ___________________________________________________________________________________
Jurusan studi SMA/SMK/MA :______________________________________________________________________________
Perguruan tinggi yang dipilih 1: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________
Perguruan tinggi yang dipilih 2: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________
Perguruan tinggi yang dipilih 3: ____________________________ Jurusan : __________________&__________________ [Pilih sesuai dengan Program Studi dan Perguruan Tinggi yang ditentukan Tanoto Foundation.[ Lihat tabel halaman 4 & 5]
Riwayat pendidikan : Nama institusi Tahun lulus Nilai rata-rata Ranking kelas Dari Rapor Terakhir
SD : __________________________________________ _________________________ __________________________ ________________
SMP : __________________________________________ _________________________ __________________________ ________________
SMA/SMK/MA : __________________________________ ________ _________________________ __________________________ ________________ [Bagi siswa yang masih menempuh pendidikan SMA/SMK/MA, diisi sampai semester terakhir saat pendaftaran beasiswa ]
Tempelkan Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 4 cm
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 2 dari 7 halaman
Penghargaan / prestasi akademik & ekstrakurikuler yang diraih semasa sekolah Tahun : Prestasi Yang diraih :
____________________ ____________________________________________________________________________________
____________________ ____________________________________________________________________________________
____________________ ____________________________________________________________________________________
Keterlibatan dalam kegiatan organisasi di sekolah, sosial & kemasyarakatan* Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun : Nama organisasi [lengkap] : Posisi & tanggung Jawab :
_____________ _________________________________________________ _________________________________________
_____________ _________________________________________________ _________________________________________
Bila Anda sedang mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain atau sedang menerima beasiswa lain,
mohon dituliskan nama institusi yang memberi beasiswa tersebut,jenis program dan status lamaran.
Nama institusi : Jenis program yang diajukan / diterima : Status lamaran / berakhir tanggal :
_________________________________ ____________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Data orangtua [Harus diisi dengan lengkap & benar] :
Ayah** : Kandung / Tiri / Angkat / Lainnya [Sebutkan] : _____________________________________________________
Nama ayah [lengkap] : _______________________________________________ Warga negara : ___________________
Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________ No. KTP : _______________________________
Alamat rumah : __________________________________________________________________________________________
____________________________________________ No. rumah & Telp.selular : _________________________________
Pedidikan terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya [sebutkan]_________________________ Lulus/Tidak lulus**
Pekerjaan**: Pegawai Negeri Sipil/Swasta/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya [sebutkan]: ___________________
Nama instansi / Perusahaan tempat kerja / Petani : ________________________________________________________
Alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________________________
Jabatan [mohon dijelaskan] :_________________________________________ No. kantor : _____________________
No. fax: ___________________________ Alamat e - mail:______________________________________________________
Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah tanggungan : _________________________________
[Bilamana Ayah bekerja mohon dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja; bila bertani / wiraswasta /
nelayan mohon melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa.]
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 3 dari 7 halaman
Ibu** : Kandung / Tiri / Angkat / Lainnya [Sebutkan] : _______________________________________________________
Nama ibu [lengkap] : _________________________________________________ Warga negara : ___________________
Tempat/Tanggal lahir : _________________________________ No. KTP : _________________________________________
Alamat rumah : __________________________________________________________________________________________
____________________________________________ No. rumah & Telp.selular : ________________________________
Pedidikan terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya [sebutkan]_________________________ Lulus/Tidak lulus**
Pekerjaan**: Pegawai Negeri Sipil/Swasta/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya [sebutkan]: ___________________
Nama instansi / Perusahaan tempat kerja / Petani : ________________________________________________________
Alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________________________
Jabatan [mohon dijelaskan] :_________________________________________ No. kantor :______________________
No. fax: ___________________________ Alamat e - mail:______________________________________________________
Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah tanggungan : _________________________________
[Bilamana Ibu bekerja mohon dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja, bila bertani / wiraswasta / nelayan
mohon melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa.]
Pernyataan
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti seleksi program beasiswa ini.
Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.
Tanda Tangan : ___________________________________________ Tanggal : _____________________________________
Catatan: *Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.
** Coret yang tidak perlu
FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA, JELAS DAN BENAR.
PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Persyaratan & Daftar dokumen pendukung lihat di halaman 4 sampai 7 berikutnya.
Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program, akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 4 dari 7 halaman
Persyaratan umum yang harus diketahui dan dipenuhi pendaftar : [Lembar halaman 4 sampai 7, tidak perlu dikembalikan. Seluruh dokumen persyaratan dilampirkan pada lembaran
halaman 1 sampai 3.]
1. Diterima dan terdaftar di perguruan tinggi yang ditentukan oleh Tanoto Foundation, yaitu:
No. Code Nama Perguruan Tinggi Program Studi (Jurusan)
1.1. USU Universitas Sumatera Utara,
Medan.
Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Teknik (Sipil, Kimia,
Mesin, Elektro, Industri), MIPA-Kimia, Teknologi
Informasi, Biologi), Hukum, Pertanian (Agro Teknologi,
Teknik Pertanian, Agribisnis), Hukum.
1.2. UR Universitas Riau,
Pekanbaru.
Teknik (Kimia, Elektro), MIPA-Biokimia, Pertanian
(Agroteknologi, Teknologi Hasil Pertanian,
Kehutanan), Ekonomi (Manajemen, Akuntansi),
Hukum.
1.3. UNJA Universitas Jambi, Jambi. Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum, Teknologi
Pertanian (Teknologi hasil Pertanian), Pertanian
(Agroteknologi, Agrobisnis, Kehutanan), Sain &
Teknologi (Biologi, Kimia).
1.4. UI Universitas Indonesia,
Jakarta.
Teknik (Sipil, Mesin, Kimia, Industri, Elektro), MIPA
(Biologi, Fisika, Kimia), Hukum, Ekonomi (Akuntansi,
Manajemen). ISIP-Komunikasi.
1.5. UGM Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta.
Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum,
ISIP(Komunikasi), MIPA (Fisika, Elektronika &
Instrumentalia, Kimia, Ilmu Komputer), Pertanian
(Perlindungan Tanaman, Tanah, Mikrobiologi
Pertanian) Kehutanan, Teknik (Elektro, Mesin, Industri,
Sipil, Lingkungan, Fisika, Kimia), Teknologi Pertanian,
ISIP-Komunikasi.
1.6. ITB Institut Teknologi Bandung,
Bandung.
Teknik (Sipil, Lingkungan, Kimia, Mesin, Elektro, Fisika,
Informatika), MIPA-Biokimia, Teknologi Industri.
1.7. IPB Institut Pertanian Bogor,
Bogor.
Pertanian (Ilmu Tanah, Perlindungan Tanaman),
Teknologi Pertanian, MIPA (Biologi, Kimia, Fisika,
Biokimia), Kehutanan (Manajemen Hutan & Hasil
Hutan).
1.8. UNHAS Universitas Hasanuddin,
Makassar.
Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum,
ISIP(Komunikasi), MIPA (Fisika, Elektronika &
Instrumentalia, Kimia, Ilmu Komputer), Pertanian
(Perlindungan Tanaman, Tanah, Mikrobiologi
Pertanian) Kehutanan, Teknik (Elektro, Mesin, Industri,
Sipil, Lingkungan, Fisika, Kimia), Teknologi Pertanian,
ISIP-Komunikasi.
1.9. UNMUL Universitas Mulawarman,
Samarinda.
Ekonomi (Manajemen, Akuntansi), Hukum,
ISIP(Komunikasi), MIPA (Fisika, Elektronika &
Instrumentalia, Kimia, Ilmu Komputer), Pertanian
(Perlindungan Tanaman, Tanah, Mikrobiologi
Pertanian) Kehutanan, Teknik (Elektro, Mesin, Industri,
Sipil, Lingkungan, Fisika, Kimia), Teknologi Pertanian,
ISIP-Komunikasi.
1.10. UNILA Universitas Lampung,
Bandar Lampung.
Pertanian (Agroteknologi, Kehutanan, Teknologi
Industri Pertanian, Keteknikan Pertanian).
1.11. UISU Universitas Islam Sumatera
Utara, Medan.
Pertanian (Agroteknologi, Teknologi Hasil Pertanian),
Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 5 dari 7 halaman
1.12. UMSU Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara, Medan.
Pertanian (Hama dan Penyakit Tumbuhan, Teknologi
Hasil Pertanian, Agroteknologi, Agronomi).
1.13. UKST Universita Katolik Santo
Thomas, Medan.
Pertanian (Budidaya Pertanian, Teknik Pertanian),
Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).
1.14. UD Universitas Dharmawangsa,
Medan.
Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi).
1.15. UMI Universitas Methodist
Indonesia, Medan.
Pertanian (Agroteknologi), Ekonomi (Manajemen,
Akuntansi).
1.16. UNILAK Universitas Lancang
Kuning, Pekanbaru.
Hukum, Ekonomi (Manajemen, Akuntansi) Pertanian
(Budidaya Pertanian), Kehutanan (Manajemen
Hutan, Teknologi Hasil Hutan).
1.17. UIR Universitas Islam Riau,
Pekanbaru.
Pertanian (Agroteknologi), Ekonomi (Manajemen,
Akuntansi). Hukum.
1.18. UNBARI Universitas Batang Hari,
Jambi.
Pertanian (Agroteknologi, Agribisnis), Ekonomi
(Manajemen), Hukum, Teknik Lingkungan.
1.19. ITM Institut Teknologi Medan,
Medan.
Teknologi Industri (Mesin, Elektro, Industri, Kimia,
Informatika).
1.20. UNAND Universitas Andalas,
Padang.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro)
Pertanian (Perlindungan Tanaman, Tanah,
Mikrobiologi Pertanian) Kehutanan, Teknologi
Pertanian.
1.21. UNIBRAW Universitas Brawijaya,
Malang.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro),
Pertanian (Agroekoteknologi, Agribisnis, Ilmu Tanah),
Hukum.
1.22. UNSYIAH Universitas Syiah Kuala,
Banda Aceh.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Kimia,
Elektro), Pertanian (Agribisnis, Teknologi Hasil
Pertanian, Agroteknologi, Ilmu Tanah), Hukum.
1.23. NOMMENSEN Universitas HKBP
Nommensen, Medan.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro),
Pertanian (Agroekoteknologi, Ilmu Tanah, Teknologi
Hasil Pertanian), Hukum.
1.24. UNSRI Universitas Sriwijaya,
Palembang.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Kimia,
Elektro), Pertanian (Teknologi Hasil Pertanian,
Agroekoteknologi, Tanah, Ilmu Hama dan Penyakit
Tumbuhan, Agribisnis), Hukum.
1.25. UNIB Universitas Bengkulu,
Bengkulu.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil, Mesin, Elektro),
Pertanian (Kehutanan, Teknologi Industri Pertanian,
Ilmu Tanah, Hukum.
1.26 UIN-SUSKA Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim, Riau.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Elektro, Industri),
Pertanian (Agroteknologi).
1.27 UNPAD Universitas Padjadjaran,
Bandung.
Ekonomi (Akuntansi ), Teknologi Industri Perta nian
(Teknik Pertanian), Pertanian (Agroteknologi,
Agribisnis), Hukum.
1.28 UNPAR Universitas Katolik
Parahyangan, Bandung.
Ekonomi (Akuntansi), Teknik (Sipil), Hukum.
2. Beasiswa mempunyai syarat ikatan dinas, yaitu setelah lulus penerima beasiswa diwajibkan bekerja di
perusahaan Grup Usaha RGE Indonesia, selama periode yang sama dengan masa studi [4 tahun], dan
bersedia ditempatkan dimanapun sesuai tempat pekerjaan yang tersedia.
3. Mempunyai prestasi akademik SMA/SMK/MA yang baik, mulai kelas 1 atau X sampai dengan 3 atau
kelas XII, merupakan peringkat 10 besar dikelasnya atau memiliki nilai rapor minimal 8.0 [skala 10].
Dibuktikan dengan copy rapor dan surat pernyataan dari sekolah.
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 6 dari 7 halaman
4. Pelamar merupakan siswa kelas XII atau kelas 3 SMA/SMK/MA yang sekolahnya berada di wilayah
Propinsi Sumatera Utara, Riau dan Jambi.
5. Selama menerima Beasiswa, wajib mempertahankan Indeks Prestasi (IP) Semester minimal 2.75 [Skala 4].
6. Berasal dari keluarga yang kurang mampu ekonomi, dilampiri dengan slip gaji/penghasilan orangtua,
dari institusi / perusahaan tempat orangtua bekerja dan surat rekomendasi dari Kepala Sekolah .
7. Memiliki karakter individu yang kuat dan memperlihatkan kemampuan memimpin, memiliki motivasi kuat
untuk maju, gigih, semangat dan pekerja keras.
8. Daftar dokumen pendukung yang harus dilengkapi saat pendaftaran:
a. Formulir aplikasi harus sudah dilengkapi & ditanda-tangani.
b. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar [1 lembar di tempelkan di formulir].
c. Fotocopy rapor SMA/SMK/MA kelas 1[10] & 2[11], Semester Ganjil bagi kelas 3[12] yang sudah
dilegalisir @ 2 lembar.
d. Fotocopy kartu tanda pelajar 2 lembar.
e. Fotocopy akte kelahiran 2 lembar.
f. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar.
g. Fotocopy KTP 2 lembar.
h. Surat keterangan / rekomendasi dari Kepala Sekolah yang menyatakan siswa layak mengikuti proses
seleksi beasiswa, siswa mempunyai prestasi akademik dan membutuhkan bantuan finansial untuk
melanjutkan studi ke perguruan tinggi.
i. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua [Ayah & Ibu yang bekerja].
9. Beasiswa akan diberikan bila peserta dinyatakan lulus proses seleksi beasiswa secara menyeluruh (seleksi
dokumentasi & akademik, psikotes, wawancara) dan setelah diterima di perguruan tinggi yang telah
ditentukan oleh Tanoto Foundation. [Lihat persyaratan umum No. 1 pada tabel 1 di halaman 4-5
sebelumnya].
10. Pendaftaran dimulai dari tanggal 15 Februari 2014 sampai tanggal 31 Maret 2014.
Melewati batas tanggal pendaftaran, maka formulir pendaftaran ditolak!
11. Proses seleksi Regional Champion Scholarship dilaksanakan sepenuhnya oleh Tanoto Foundation dan
selama proses seleksi tidak menerima surat menyurat dari pelamar.
12. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan dilampirkan dengan dokumen pendukung yang
dipersyaratkan; dapat diserahkan ke alamat :
A. Sumatera Utara :
i. Tanoto Foundation.
Ibu Kristina Ratnasari Octaviani
Jl. Kartini Dalam No. 3. Medan 20152
ii. Tanoto Foundation.
Bpk. Fauzi Aksan & Bpk. Yusri Nasution
Kompleks Perumahan Viila Gita Asri No. 22 (Kuntum Bumi), Desa Seoldengan, Kec. Rantau Selatan
Labuhan Batu.
iii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto
Foundation.
iv. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.
-
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM - REGIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP 2014
Lembaran 7 dari 7 halaman
B. Riau :
i. Tanoto Foundation.
Bpk.Hendrik & Bpk. Novyan Jaya
d/a. Komplek BPPUT CD Dept. PT. RAPP
Townsite II Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan- Riau 28300
ii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto
Foundation.
iii. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.
iv. Estate Manager / CDO / Humas di masing-masing wilayah kerja Riau Fiber - PT. Riau Andalan Pulp
& Paper. (RAPP).
C. Jambi :
i. Tanoto Foundation.
Bpk. Juan Christie
Jl. Lorong Karya Budaya III No. 68 A, RT 001/ RW 01, Paal Merah, Jambi Selatan 36139
ii. Regional Program Officer (RPO) Tanoto Foundation di masing-masing wilayah kerja Tanoto
Foundation.
iii. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja PT. Inti Indosawit Subur dan
Grup Usaha Asian Agri.
D. Jakarta :
Dokumen dapat juga dikirim ke alamat : PO BOX 1291 JKP 10012
Silahkan mengunjungi website kami :
www.tanotofoundation.org