PUPUK@ rcnmmFORMULIR APLIKASI CALON PESERTA SELEKSIPENERIIIIAAN CALON KARYAWAN BARUPT. PUPUK KALIMANTAN TIMURTAHUN 2OI3

lf. oAT KELUARGA (bd 6,ne/ ( - ) ilka flt da. atau fln) apabila dh neninaEd dunia)

fangsal!!hiI ?Pelqllal :.No Tslp/liP :

|-3hnl: !l!!qi4! :

III. DATA PENDIDIKAIT ]ERAKHIR ISI ' D3 ')143.

!!!4 Tinooi l:

A / B / C

5. NirailPKNtll

TP T SLTA

no0ka1 Nllal Ulhn Atlrlr

SDSLTPSLTA

PEtlDlOlKAl{ L ll{Nrn. K!|tU! ' Frefidldlkrn L.lln

Nol : Bila kurang dapat ditambahkan pdda lembar lcGndid

Slrlr4ll l l I r l l l l l

VI. PRESTASI NON AKADEMIKNama PBt siNon Akadomik Tinokat PBtasl lNaaionauPrcD/Kab)

Note : - Bisa dslipuli a.J : *ni olah raga,lombakarya ihiah, dll- Bila kuEng dapat ditambahkan pada lembarteBendin

VIt. PENG,qLAi'AN ORGANISASI

Note : - Bila kuEng dapat dilambahkan pada lembar leMndin

VIII. PENGALAMAN XERJANama Perusah3afl & Lokai

BP.Rp.

Note : - Bila kunang dapal diianbahkan pada lembar tersendinIX. EKSPEKTASI STATUS PEKERJAAN1 .2.3.

Bidang pokedaan yans diinginta.Besamy. saji yang diingi.kanFasilitas / Jaminan yang diinginkan (ssbulkan) :

BP.

x. PERI{YATAAN: 1@EtYans Nak PenuI sanggup dnempatkan di mana sajs dlm wilayah keda perusahaan PT Pupuk Kanim Ya / rdak ')2 Sanggup mematuhisluruh praturan d iPT Pupuk Kanim . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . Ya / - i idak ' )3 Sanggup bekerja dengan sistem koda shiit. . .. . . Ya / Tjdak ')4 Sanggup bekeia ap.b'la tidak disediakanjemputan /lGndaan dinas .. .. Ya / ndak ')5 Sanggup bkeda apabila tidakdisediskan rasililas perumthan. ........... .... .. Ya / Tidak')6 Sansgupbekoda d i luar jam keda nomal apabi la d ipedukan. . . . . . - . . Yal l rdak)7 Sanggupbekda pada pekedaan/fungsi/jabatan lainnt dalan lingkup perusahaan Ya / Tidak 18 Sanssupbekerja pnuh pada PTPupuk Kalim lanPa metanglap bekeda diinstansilain Ya / lrd.k ')

Ongan inisaya menyalakan bahwa data dan iniomasi yang sy6 sampaik.n dalam iomlli iniadalah benardan dapst dipo.langgungjawabkan,apabila dikenudian had lordapal data dan pmyalaan tang tklal bnr saya be6edia dibriksn sa.ksidalam bntuk apapun

) @Et yang tltak dipedukan

Slgr!-iFm aplikasi ini dlshkan pada Ehu penydh.n bftas

cun@lum vilae (cV) / Danar R'@yat Hidupcopy lj@h teEkhir yg lelah ditsoalisir / slt Kt. Luluscopy lransknp akad@ik yary telah dilalisncopy KTP yang masih bedakuCopy SuEt Kete6nqn Catalan Kepolisian (SKCK)copy kadu penen keda Ar(| (karb kunins)Pas photo bMfra uku6n 3 x 4 sba.yak 2 lemMr

5!61 Ketengan dokter su. fomllir

(ben r.nda gl pada rol'r spabla lamp'6n terah ada)

-

.P i- .ef uf{ (o bmult aplkasi ki cBpal dipebanyak fidin

PUPUK@ K LTTMIII

SI,RAT KETERANGAI\ DOKTERITNTTJK

PELAMAR KERIA PT PUPUK KALTIM

( Diisi Oleh Dokler Pemeriksa )

.NanalengkrD Tanggal Lahir

PEMERIKSAAN

Titrggi Badatr i BeratBadan :

Catatan dolder Pemeriksa :

Tekanan Darab t I Suhu :

Nadi :

jika YA beritanda silang (x) atau (!) / * coret yang tidak prlu

BUTA WARNA Isnihara : ! Nornal l---l luoo"-"t (Prfiirl / Total) *

Dikelua*an di : ......... Tanggal :

Tanda Tangan Dokter Pemeriksa :

Narna Dokter Pemeriksa iSIP :

SlrlrAl! lJ l ! I r t : l { - l t : i

PUPUK@KALTIMRIWAYAT KESEHATAN

PELAMAR KERJA PT PUPUK KALTIM

(Diisi Oleh Pelamar Kerja)Nana Pelamar Keda iTempat / Tanggal Lahir :Tingkat Pendidikan i Jurusan t.. .

APA(AH ANDA PERNAH ATAU SEDANC MENGALAMI SAKIT DI BAWAH TNI :Termasuk keluarga Anda pemah mengalami sakit di bawah ini Penjelasanl. Nyeri dada / Sakit Jantung YES ! No fl2. Tekanan Darah Tinggi / stroke YDS N Non3. Asthma / epilepsi (ayan) / diabetes YES N Non4. Penyakit gastritis / magh YES N Nol5. Penyakit Ginjal (fissal : Batu) YES N No!6. Penyakit gangguanjiwa seprti

cemas, depresr YES ! No!

7. Tuberculosis YES ! NoI8. Kanker YES N Non9- Apakah Anda atau keluarga Anda saat

ini sedang dalam pengobatan penyakittertentu?

No!

10. Apakah Anda merokok ? YES ! No flJika Merokok, JumlahMulai merokok Usia

Rokok batang perhariTahun

RJWAYAT KESEHATAN

"Saya bersedia menberikan data kesehatan dengan sebenar-benamya dan saya bersedia dilakukanpemeriksaan sesuai standar medis yang telah ditetapkan perusahaan. Saya mengetahui bahwa bilatemyata saya menyernbunyikan atau menutupi hal tentang diri saya, maka saya brsedia menanggungsegala konsekuensinya. Saya bersedia data trsebut diberikan kepada PT. PUPUK KALTIM, pernyataaninijuga berlaku pada seluruh folm pemeriksaan ini".

TANDATANGAN PELAMAR KER]A :

TANGGAL

SlrirAll l l r l 11 l l

aplikasi 1.PDFFORM APLIKASI, R_KESHT, KET_KESHT.PDF