formulir pembukaan rekening individuindividu … · formulir pembukaan rekening individuindividu...
TRANSCRIPT
FORMULIR PEMBUKAAN REKENINGFORMULIR PEMBUKAAN REKENINGFORMULIR PEMBUKAAN REKENINGFORMULIR PEMBUKAAN REKENING
INDIVIDUINDIVIDUINDIVIDUINDIVIDU
CIPTADANA SECURITIESCIPTADANA SECURITIESCIPTADANA SECURITIESCIPTADANA SECURITIES
ACCOUNT OPENING FORM
INDIVIDUAL
CIPTADANA SECURITIES
NAMA NASABAHNAMA NASABAHNAMA NASABAHNAMA NASABAH / ACCOUNT NAME
SALESSALESSALESSALES / ACCOUNT EXECUTIVE
CABANGCABANGCABANGCABANG / BRANCH
PT CiptadanaPT CiptadanaPT CiptadanaPT Ciptadana Securities Securities Securities Securities Plaza ASIA Office Park Unit 2 T +62 21 25574800
JL. Jend. Sudirman Kav.59 F +62 21 25574842
Jakarta 12190, Indonesia E [email protected]
www.ciptadana.com
KETENTUAN KETENTUAN KETENTUAN KETENTUAN ---- KETENTUAN UNTUK TRANSAKSI SAHAM DI PT CIPTADANA SECURITIES KETENTUAN UNTUK TRANSAKSI SAHAM DI PT CIPTADANA SECURITIES KETENTUAN UNTUK TRANSAKSI SAHAM DI PT CIPTADANA SECURITIES KETENTUAN UNTUK TRANSAKSI SAHAM DI PT CIPTADANA SECURITIES
GENERAL TERMS AND CONDITIONS OF STOCK TRADING IN PT CIPTADANA SECURITIES
I.I.I.I. Persyaratan dan Kewajiban NasabahPersyaratan dan Kewajiban NasabahPersyaratan dan Kewajiban NasabahPersyaratan dan Kewajiban Nasabah
1. Sesuai dengan Peraturan Bapepam-LK No. V.D.10
sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua Bapepam-LK
No. Kep-313/BL/2007 tanggal 28 Agustus 2007, Perusahaan
Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib
menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah, berdasarkan
Peraturan Bapepam-LK No. V.D.3 Pengendalian Intern dan
Penyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek
sebagaimana dimuat dalam Keputusan Bapepam-LK No.
Kep-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib
mengisi dan melengkapi Formulir Pembukaan Rekening
yang diminta dengan tepat dan benar dan dapat di
pertanggung jawabkan.
2. Melampirkan dokumen–dokumen yang diperlukan.
II.II.II.II. Persyaratan Perdagangan / TransaksiPersyaratan Perdagangan / TransaksiPersyaratan Perdagangan / TransaksiPersyaratan Perdagangan / Transaksi
1. Nasabah di wajibkan untuk melakukan setoran awal/Deposit
awal sebesar 100 % dari nilai transaksi beli atau
menjaminkan saham-saham yang dianggap likuid oleh
PT.Ciptadana Securities, sebelum transaksi beli dilakukan.
2. Setoran awal tersebut akan digunakan sebagai dasar
penentuan batasan transaksi.
3. Minimum fee dikenakan sebesar Rp. 20.000 per transaksi.
III.III.III.III. Penyelesaian Dana dan SahamPenyelesaian Dana dan SahamPenyelesaian Dana dan SahamPenyelesaian Dana dan Saham
A.A.A.A. DanaDanaDanaDana
• Penyelesaian Transaksi adalah Pembelian T+3 dan
Penjualan T+3 (tiga hari bursa setelah tanggal
transaksi)
• Pembelian yang tidak diselesaikan pada T+3, maka
pada T+4 PT.Ciptadana Securities akan melakukan
penjualan atas saham-saham yg belum di lunasi.
Semua biaya administrasi, beban denda keterlambatan
pembayaran dan kerugian akibat penjualan tersebut
menjadi tanggung jawab nasabah
• Denda keterlambatan akan dikenakan dari nilai
transaksi dan berdasarkan denda keterlambatan yang
berlaku.
Sistem Rekening yang ada di PT Ciptadana Securities, yaitu:
a.a.a.a. Rekening RegulerRekening RegulerRekening RegulerRekening Reguler
1. SistemPembayaran:
Untuk pembelian saham adalah T+3 (good fund) di
PT.Ciptadana Securities dan pembayaran kepada
nasabah adalah T+3 (good fund di rekening
nasabah T+4).
2. Denda Keterlambatan Pembayaran :
Untuk keterlambatan pembayaran dikenai denda
keterlambatan yang berlaku.
b.b.b.b. Rekening Roll OverRekening Roll OverRekening Roll OverRekening Roll Over
1. Sistem Pembayaran:
Dana dari hasil penjualan akan dikreditkan ke
rekening nasabah pada T+3, dan dana untuk
pembayaran pembelian akan didebet dari
rekening nasabah pada T+3. Jika ada kekurangan
dana, nasabah diwajibkan membayar selisihnya,
Apabila kekurangan dana tsb tidak di terima oleh
PT.Ciptadana Securities pada saat jatuh tempo,
maka pada T+4 PT.Ciptadana Securities berhak
melakukan penjualan saham-saham sesuai
dengan kekurangan dana yang belum disetor,
Semua biaya administrasi, beban denda
keterlambatan pembayaran dan kerugian akibat
penjualan saham menjadi tanggung jawab
nasabah
I. I. I. I. Conditions / Obligations of Clients Conditions / Obligations of Clients Conditions / Obligations of Clients Conditions / Obligations of Clients 1. In accordance with Regulation of Bapepam-LK No. V.D.10
as regulated in Decree of the Head of Bapepam-LK No. Kep-313/BL/2007 dated 28 August 2007, Securities Company, Mutual Fund Manager, and Custodian Bank are obligated to implement Know Your Customer Principle, according to Regulation of Bapepam-LK No. V.D.3 Internal Control and Book Keeping of Securities Company as regulated in Decree of the Head of Bapepam-LK No. Kep-28/PM/1996 dated 17 January 1996, Clients should fill out the complete Account Opening Form accurately and appropriately and accountably.
2. The required documents should be attached.
II. II. II. II. Terms of TradingTerms of TradingTerms of TradingTerms of Trading 1. Clients are obligated to deposit 100% of the buy transaction
value in good fund and/or pledge some shares which categorized solely by PT.Ciptadana Securities as a liquid shares before the transaction can be executed.
2. The deposit and/or the collateral, will be used as the trading limit.
3. A minimum fee of Rp. 20,000,- will be charged per transaction.
III. III. III. III. Share and Fund SettlementShare and Fund SettlementShare and Fund SettlementShare and Fund Settlement
A.A.A.A. FundFundFundFund
• Transaction Settlement is Purchase T+3 and sale T+3(three days after the transaction date)
• In case of any unsettled purchase at T+3, PT.Ciptadana Securities at T+4 will sell unsettled shares. Clients are responsible for all administrative fees, late payment penalties and charges incurred in connection with the sale.
• Late penalty will be based on the prevailing market rate.
There are two types of accounts in PT. Ciptadana Securities:
a.a.a.a. Regular AccountRegular AccountRegular AccountRegular Account 1. Payment System: Clients are advised to make their payments at
T+3 (good fund) to PT. Ciptadana Securities. Likewise PT Ciptadana Securities will transfer payment to Clients at T+3 (good fund in Client’s account T+4)
2. Penalty for late payment : Based on the prevailing market rate.
b.b.b.b. Roll Over AccountRoll Over AccountRoll Over AccountRoll Over Account
1. Payment System: Proceeds from selling transactions will be
credited to Client’s account at T+3 whereas the buying transaction payment will be debited from Client’s account at T+3. In Case of any deficit fund, clients are obligated to pay therefore. In the event the deficit fund is not received by PT.Ciptadana Securities on its due date, then at T+4 PT. Ciptadana Securities has the rights to sell shares equal to the unpaid deficit fund. Clients are responsible for all administrative fees, late payment penalties and charges incurred in connection with the sale.
parafparafparafparaf / initial 1
2. Denda keterlambatan pembayaran :
Untuk keterlambatan pembayaran dikenai denda
sesuai dengan kondisi yang berlaku dan denda
akan didebit dari rekening nasabah.
3. Dana Positif :
Untuk dana positif akan diberikan insentif
(semacam jasa giro) sesuai dengan kondisi yang
berlaku dan insentif tersebut akan dikreditkan ke
rekening nasabah pada akhir setiap bulan.
4. Penarikan Dana :
Nasabah diwajibkan memberikan instruksi tertulis
kepada PT. Ciptadana Securities melalui fax atau
surat selambat-lambatnya pada jam 16.00 sehari
sebelumnya.
5. Penutupan Account :
Bila penutupan account dilakukan sebelum
transaksi, maka client dikenakan biaya
administrasi sebesar 10% dari insentif (jasa giro)
yang didapat selama deposit, atau serendah–
rendahnya Rp 50.000,-
B.B.B.B. SahamSahamSahamSaham
1. Penyelesaian Saham T + 3 (untuk pembelian dan
penjualan)
2. Saham tsb ditempatkan di custodian Ciptadana
Securities di Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI),
atas nama sub rekening nasabah masing-masing.
3. Nasabah diwajibkan untuk membuka Sub Rekening di
Kustodian Sentral Efek Indonesia melalui Ciptadana
Securities.
4. Perpindahan Saham ke custodian/broker lain: Nasabah
diwajibkan memberikan instruksi tertulis kepada
PT.Ciptadana Securities melalui fax dan asli kami
terima selambat-lambatnya pada jam 16.00 sehari
sebelumnya.
5. Biaya perpindahan saham ke custodian/broker lain:
Sebesar Rp. 22.000 per saham
IV.IV.IV.IV. PelaporanPelaporanPelaporanPelaporan
1. PT.Ciptadana Securities akan melaporkan posisi portfolio
dan keuangan nasabah secara periodik (Bulanan) dan
laporan transaksi secara harian
2. Apabila nasabah tidak menyetujui isi laporan periodik yang
dikirimkan PT.Ciptadana Securities maka nasabah harus
memberikan pemberitahuan tertulis dalam waktu 24 (dua
puluh empat) jam setelah dikirimkannya laporan periodik
tersebut. Apabila dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam
nasabah tidak mengirimkan pemberitahuan keberatan maka
nasabah dianggap menyetujui isi laporan periodik tersebut.
3. PT.Ciptadana Securities akan memberikan konfirmasi
transaksi perdagangan saham (order yang matched) yang
terjadi pada setiap hari bursa melalui email, faksimili atau
cara lain yang dianggap baik oleh PT.Ciptadana Securities
4. Apabila nasabah tidak menyetujui isi konfirmasi transaksi
yang dikirimkan PT.Ciptadana Securities maka nasabah
harus memberikan pemberitahuan tertulis dalam waktu 24
(dua puluh empat) jam setelah dikirimkannya konfirmasi
tersebut. Apabila dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam
nasabah tidak mengirimkan Pemberitahuan keberatan maka
nasabah dianggap menyetujui isi konfirmasi tersebut.
5. PT.Ciptadana Securities akan mengirim konfirmasi transaksi
mengikuti Penyelesaian proses di back office untuk setiap
hari transaksi tertentu, keterlambatan pengiriman
konfirmasi tersebut kepada nasabah dengan alasan apapun
tidak akan menjadi tanggung jawab PT.Ciptadana Securities.
2. Penalty for late payment : Based on the prevailing market rate and will be
debited from Client’s account. 3. Surplus Fund : Incentives will be provided based on the
prevailing market rate and will be credited to Client’s account at the end of each month.
4. Withdrawal Fund : Written Instructions must be received by
PT.Ciptadana Securities through fax or letter by 04.00 PM one day before.
5. Account Termination : In case of account termination before any
transaction is done, Clients will be charged with an administration fee of 10% of interest earned on the deposit, or a minimum of Rp 50.000,-
B.B.B.B. ShareShareShareShare
1. Share Settlement T+3 (for purchase and sale) 2. The share will be placed in the custodian of Ciptadana
Securities in Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) in the name of each client’s sub account.
3. Clients are obligated to open a Sub Account with Kustodian Sentral Efek Indonesia through Ciptadana Securities.
4. Share transfer to other custodians/brokers: Written instructions must be received by PT.Ciptadana Securities by fax by 04.00 PM one day before.
5. Cost of share transfer to other custodians / brokers: Rp. 22,000 per share
IV.IV.IV.IV. ReportingReportingReportingReporting
1. Client’s portfolio position and financial statement will be reported monthly and Client’s transaction statement will be reported daily by PT.Ciptadana Securities
2. If the Client does not approve the periodical report sent by PT. Ciptadana Securities then the client should give a written notice within 24 (twenty four) hours after the periodical report has been sent. If within 24 (twenty four) hours the client does not send a notice of objection then the Client will be deemed to have approved such periodical report.
3. PT.Ciptadana Securities will provide a confirmation on share trading transactions (matched order) occurring on every bourse day by email, facsimile or in other methods deemed good by PT. Ciptadana Securities.
4. If the Client does not approve the transaction confirmation sent by PT. Ciptadana Securities then the client should give a written notice within 24 (twenty four) hours after the periodical report has been sent. If within 24 (twenty four) hours the client does not send a notice of objection then the client will be deemed to have approved such confirmation.
5. PT.Ciptadana Securities will send a transaction confirmation following the Settlement process in the back office for each certain transaction day; any delay in sending such confirmation to the Client for any reasons will not be the responsibility of PT. Ciptadana Securities.
parafparafparafparaf / initial 2
JENIS REKENINGJENIS REKENINGJENIS REKENINGJENIS REKENING
TYPE OF ACCOUNT
Pilih salah satu :Pilih salah satu :Pilih salah satu :Pilih salah satu :
Please nominate ont of the following accounts
o RegularRegularRegularRegular Denda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaran :::: ________________________________________ %%%% per tahun*)per tahun*)per tahun*)per tahun*)
Penalty for late payment per annum
o Roll OverRoll OverRoll OverRoll Over Denda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaranDenda keterlambatan pembayaran :::: ________________________________________ %%%% per tahun*)per tahun*)per tahun*)per tahun*)
Penalty for late payment per annum
Dana PositifDana PositifDana PositifDana Positif :::: ________________________________________ %%%% per tahun*)per tahun*)per tahun*)per tahun*)
Surplus fund per annum
Note :Note :Note :Note : - Untuk dana positif yang saldo hariannya kurang dari Rp. 25.000.000,Untuk dana positif yang saldo hariannya kurang dari Rp. 25.000.000,Untuk dana positif yang saldo hariannya kurang dari Rp. 25.000.000,Untuk dana positif yang saldo hariannya kurang dari Rp. 25.000.000,---- maka atas saldo tersebut tidak mendapatkan bunga maka atas saldo tersebut tidak mendapatkan bunga maka atas saldo tersebut tidak mendapatkan bunga maka atas saldo tersebut tidak mendapatkan bunga
For surplus fund with daily balance less than Rp. 25.000.000,- there will not be any interest payment
---- (*) (*) (*) (*) DDDDapat berubah sewaktuapat berubah sewaktuapat berubah sewaktuapat berubah sewaktu----waktwaktwaktwaktu sesuai dengan kondisi pasaru sesuai dengan kondisi pasaru sesuai dengan kondisi pasaru sesuai dengan kondisi pasar
Based on the prevailing market rate
parafparafparafparaf / initial 3
DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKANDAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKANDAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKANDAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
CHECKLIST OF REQUIRED DOCUMENTS
Untuk Perorangan :Untuk Perorangan :Untuk Perorangan :Untuk Perorangan :
For Individual Clients
� Fotocopy KTP / Paspor / KIMS*Fotocopy KTP / Paspor / KIMS*Fotocopy KTP / Paspor / KIMS*Fotocopy KTP / Paspor / KIMS*
Copy of Identity Card / Passport / KIMS*
� Fotocopy KTP / Passpor / KIMS* dari Penerima Kuasa (biFotocopy KTP / Passpor / KIMS* dari Penerima Kuasa (biFotocopy KTP / Passpor / KIMS* dari Penerima Kuasa (biFotocopy KTP / Passpor / KIMS* dari Penerima Kuasa (bila ada)la ada)la ada)la ada)
Copy of Authorized Signatory’s Identity Card / Passport / KIMS* (if any)
� Fotocopy NPWP Pribadi (bila ada)Fotocopy NPWP Pribadi (bila ada)Fotocopy NPWP Pribadi (bila ada)Fotocopy NPWP Pribadi (bila ada)
Copy of Tax Registration (if any)
� Surat Kuasa kepada Siapa yang Berhak Melakukan Transaksi (bila ada)Surat Kuasa kepada Siapa yang Berhak Melakukan Transaksi (bila ada)Surat Kuasa kepada Siapa yang Berhak Melakukan Transaksi (bila ada)Surat Kuasa kepada Siapa yang Berhak Melakukan Transaksi (bila ada)
Power of Attorney for the Authorized Persons (if any)
Note : Note : Note : Note : - Fotocopy Paspor harus lengkap dengan memuat Halaman Foto, Halaman Alamat dan Halaman TandaFotocopy Paspor harus lengkap dengan memuat Halaman Foto, Halaman Alamat dan Halaman TandaFotocopy Paspor harus lengkap dengan memuat Halaman Foto, Halaman Alamat dan Halaman TandaFotocopy Paspor harus lengkap dengan memuat Halaman Foto, Halaman Alamat dan Halaman Tanda----TanganTanganTanganTangan
Copy of The Passport must be complete by including Photo Page, Address Page & Signature Page
parafparafparafparaf / initial
DATA NASABAH DATA NASABAH DATA NASABAH DATA NASABAH
CLIENT DETAILS
Nama sesuai identitasNama sesuai identitasNama sesuai identitasNama sesuai identitas : ___________________________________________________________________________________________________
Name in accordance to identity card
Jenis kartu identitasJenis kartu identitasJenis kartu identitasJenis kartu identitas : KTPKTPKTPKTP PasporPasporPasporPaspor KIMSKIMSKIMSKIMS
Type of identity card ID Card Passport KIMS
Nomor IdentitasNomor IdentitasNomor IdentitasNomor Identitas : _________________________________ Berlaku s/dBerlaku s/dBerlaku s/dBerlaku s/d : - -
Identity Number Valid through day month year
Alamat RumahAlamat RumahAlamat RumahAlamat Rumah : ___________________________________________________________________________________________________
Home Address
KotaKotaKotaKota : _________________________________ Kode PosKode PosKode PosKode Pos : _________________________________
City Postal Code
Alamat Rumah Saat iniAlamat Rumah Saat iniAlamat Rumah Saat iniAlamat Rumah Saat ini
(bila beda dengan KTP)(bila beda dengan KTP)(bila beda dengan KTP)(bila beda dengan KTP) : ___________________________________________________________________________________________________
Current Home Address (If different with ID Card)
KotaKotaKotaKota : _________________________________ Kode PosKode PosKode PosKode Pos : _________________________________
City Postal Code
Status Rumah TinggalStatus Rumah TinggalStatus Rumah TinggalStatus Rumah Tinggal : Milik KeluargaMilik KeluargaMilik KeluargaMilik Keluarga Milik SendiriMilik SendiriMilik SendiriMilik Sendiri Milik Istri / SuamiMilik Istri / SuamiMilik Istri / SuamiMilik Istri / Suami Sewa/KontrakSewa/KontrakSewa/KontrakSewa/Kontrak
Residential Status Family Property Own Property Spouse’s Property Lease/Contract
No. Telepon RumahNo. Telepon RumahNo. Telepon RumahNo. Telepon Rumah : _________________________________ No. Fax RumahNo. Fax RumahNo. Fax RumahNo. Fax Rumah : _________________________________
Home Telephone Number Home Fax Number
NNNNo. Telp. o. Telp. o. Telp. o. Telp. GenggamGenggamGenggamGenggam : _________________________________ No. NPWP PribadiNo. NPWP PribadiNo. NPWP PribadiNo. NPWP Pribadi : _________________________________
Handphone Number Tax Reg. Number
Tempat LahirTempat LahirTempat LahirTempat Lahir : _________________________________ Tanggal LahirTanggal LahirTanggal LahirTanggal Lahir : - -
Place of Birth Date of Birth day month year
Alamat EmailAlamat EmailAlamat EmailAlamat Email : _________________________________ Status PerkawinanStatus PerkawinanStatus PerkawinanStatus Perkawinan : _________________________________
Email Address Marital Status
Jenis KelaminJenis KelaminJenis KelaminJenis Kelamin : LakiLakiLakiLaki----lakilakilakilaki PerempuanPerempuanPerempuanPerempuan Nama Ibu KandungNama Ibu KandungNama Ibu KandungNama Ibu Kandung : _________________________________
Gender Male Female Mother’s Maiden Name
AgamaAgamaAgamaAgama : IslamIslamIslamIslam KristenKristenKristenKristen KatolikKatolikKatolikKatolik BuddhaBuddhaBuddhaBuddha HinduHinduHinduHindu
Religion Islam Christian Catholic Buddha Hindu
KewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraan : WNIWNIWNIWNI WNA. Jika ya, asal NegaraWNA. Jika ya, asal NegaraWNA. Jika ya, asal NegaraWNA. Jika ya, asal Negara _________________________________
Citizenship Indonesian Citizenship Foreign Citizenship, country of origin
PendidikanPendidikanPendidikanPendidikan : SMASMASMASMA AkademiAkademiAkademiAkademi S1S1S1S1 S2S2S2S2 S3S3S3S3 LainnyaLainnyaLainnyaLainnya ___________
Education Highschool Academy Bachelor Masters Doctorate Others
4
DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN
EMPLOYMENT STATUS
Pekerjaan / Pekerjaan / Pekerjaan / Pekerjaan / Job : Pegawai NegeriPegawai NegeriPegawai NegeriPegawai Negeri Pegawai SwastaPegawai SwastaPegawai SwastaPegawai Swasta WiraswastaWiraswastaWiraswastaWiraswasta
Public Employee Private Employee Enterpreneur
Ibu Rumah TanggaIbu Rumah TanggaIbu Rumah TanggaIbu Rumah Tangga MahasiswaMahasiswaMahasiswaMahasiswa PensiunanPensiunanPensiunanPensiunan
Housewife College Student Pension
Nama Nama Nama Nama SuamiSuamiSuamiSuami / Husband Name : Nama Orang TuaNama Orang TuaNama Orang TuaNama Orang Tua / Parents name: LainLainLainLain----lainlainlainlain ________________
__________________________ __________________________ Other
Catatan /Catatan /Catatan /Catatan / Note :::: Untuk Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa & Pensiunan tetap melengkapi data dibawah ini sesuai datUntuk Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa & Pensiunan tetap melengkapi data dibawah ini sesuai datUntuk Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa & Pensiunan tetap melengkapi data dibawah ini sesuai datUntuk Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa & Pensiunan tetap melengkapi data dibawah ini sesuai data Suami, Orang Tua a Suami, Orang Tua a Suami, Orang Tua a Suami, Orang Tua
atau Tempat Terakhir Bekerjaatau Tempat Terakhir Bekerjaatau Tempat Terakhir Bekerjaatau Tempat Terakhir Bekerja
For Housewife. College Student & Pension still have to complete this below data according to Husband, Parents or Last Place
of Work.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama PerusahaanNama PerusahaanNama PerusahaanNama Perusahaan : __________________________________ JabatanJabatanJabatanJabatan : __________________________________
Company Name
Alamat KantorAlamat KantorAlamat KantorAlamat Kantor : __________________________________________________________________________________________________
Company Address
Kota & Kode PosKota & Kode PosKota & Kode PosKota & Kode Pos : __________________________________ Lama BekerjaLama BekerjaLama BekerjaLama Bekerja : __________________________________
City & Postal Code Period of Service
Nomor Telepon KantorNomor Telepon KantorNomor Telepon KantorNomor Telepon Kantor : __________________________________ Nomor Fax KantorNomor Fax KantorNomor Fax KantorNomor Fax Kantor : __________________________________
Office Telephone Number Office Fax Number
Penghasilan per Tahun (Rp)Penghasilan per Tahun (Rp)Penghasilan per Tahun (Rp)Penghasilan per Tahun (Rp) : < 50.000.000 > 50.000.000 – 100.000.000
Annual Earnings (Rupiah) > 100.000.000 – 200.000.000 > 200.000.000
Kekayaan BersihKekayaan BersihKekayaan BersihKekayaan Bersih : < 100.000.000 > 100.000.000 – 500.000.000
Net Asset Value > 500.000.000 – 1.000.000.000 > 1.000.000.000
Keterangan sumber danaKeterangan sumber danaKeterangan sumber danaKeterangan sumber dana : GajiGajiGajiGaji PensiunanPensiunanPensiunanPensiunan Hasil UsahaHasil UsahaHasil UsahaHasil Usaha WarisanWarisanWarisanWarisan
Fund resources Salary Pension Fund Business yield Inheritance
Orang TuaOrang TuaOrang TuaOrang Tua LainnyaLainnyaLainnyaLainnya …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
Parent Support Others
� Kenaikan HargaKenaikan HargaKenaikan HargaKenaikan Harga � Pembagian KeuntunganPembagian KeuntunganPembagian KeuntunganPembagian Keuntungan � InvInvInvInvestasi Jangka Panjangestasi Jangka Panjangestasi Jangka Panjangestasi Jangka Panjang
Capital Gains Dividend Long-term Investment
� Lain Lain Lain Lain –––– lain (sebutkan) lain (sebutkan) lain (sebutkan) lain (sebutkan) __________________________________________________________________________________________________________
Others (please specify)
INSTRUKSI PEMBAYARAN INSTRUKSI PEMBAYARAN INSTRUKSI PEMBAYARAN INSTRUKSI PEMBAYARAN
PAYMENT INSTRUCTION
Rekening Atas NamaRekening Atas NamaRekening Atas NamaRekening Atas Nama : ________________________________________ No. RekeningNo. RekeningNo. RekeningNo. Rekening :::: ________________________________________
Account Name Account No.
Nama BankNama BankNama BankNama Bank : ________________________________________ CabangCabangCabangCabang : ________________________________________
Bank Branch
PERNYATAAN PERNYATAAN PERNYATAAN PERNYATAAN
DECLARATION
Kami dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening Efek atas nama kami yang akan dioperasikan oleh kami secara tegas Kami dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening Efek atas nama kami yang akan dioperasikan oleh kami secara tegas Kami dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening Efek atas nama kami yang akan dioperasikan oleh kami secara tegas Kami dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening Efek atas nama kami yang akan dioperasikan oleh kami secara tegas
sesuai dengan Syaratsesuai dengan Syaratsesuai dengan Syaratsesuai dengan Syarat----syarat Umum Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan yang akan ditentukan dari waktu ke waktu. Kami dengsyarat Umum Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan yang akan ditentukan dari waktu ke waktu. Kami dengsyarat Umum Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan yang akan ditentukan dari waktu ke waktu. Kami dengsyarat Umum Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan yang akan ditentukan dari waktu ke waktu. Kami dengan an an an
ini menegaskan kebenaran dan ketepatan informasi yang kami berikan dan menguasakan Perseroan untuk memeriksa perihal kebenaran ini menegaskan kebenaran dan ketepatan informasi yang kami berikan dan menguasakan Perseroan untuk memeriksa perihal kebenaran ini menegaskan kebenaran dan ketepatan informasi yang kami berikan dan menguasakan Perseroan untuk memeriksa perihal kebenaran ini menegaskan kebenaran dan ketepatan informasi yang kami berikan dan menguasakan Perseroan untuk memeriksa perihal kebenaran
dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak. dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak. dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak. dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak.
We hereby request Company to open a Securities Account in our name which will be operated by us strictly in accordance with the General Terms
and Conditions of the Securities Account Opening with Company as may be determined from time to time. We hereby declare that the information
given by us is true and correct and authorize Company to verify the above mentioned information from any sources as Company may in its sole
discretion deem appropriate.
Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000
Stamp Duty 6.000
Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)
Signature (and Company Stamp if any)
5
TUJUAN INVESTASITUJUAN INVESTASITUJUAN INVESTASITUJUAN INVESTASI
INVESTMENT OBJECTIVES
SURAT MENYURAT SURAT MENYURAT SURAT MENYURAT SURAT MENYURAT
MAILING INSTRUCTIONS
Harap kirim :Harap kirim :Harap kirim :Harap kirim :
Please send
A.A.A.A. Konfirmasi transaksi harian (contract note) dan pemberitahuan lainnya ke: (pilih salah satu)Konfirmasi transaksi harian (contract note) dan pemberitahuan lainnya ke: (pilih salah satu)Konfirmasi transaksi harian (contract note) dan pemberitahuan lainnya ke: (pilih salah satu)Konfirmasi transaksi harian (contract note) dan pemberitahuan lainnya ke: (pilih salah satu)
Daily transaction confirmation (contract note) and other publication to: (please select one)
EmailEmailEmailEmail Fax Rumah / Kantor (pilih salah satu)Fax Rumah / Kantor (pilih salah satu)Fax Rumah / Kantor (pilih salah satu)Fax Rumah / Kantor (pilih salah satu)
Email Home / Office fax number (please select one)
B.B.B.B. Laporan Bulanan ke: (pilih salah satu)Laporan Bulanan ke: (pilih salah satu)Laporan Bulanan ke: (pilih salah satu)Laporan Bulanan ke: (pilih salah satu)
Monthly report (please select one)
EmailEmailEmailEmail Alamat Rumah / Kantor (pilih salah satAlamat Rumah / Kantor (pilih salah satAlamat Rumah / Kantor (pilih salah satAlamat Rumah / Kantor (pilih salah satu)u)u)u)
Email Home / Office address (please select one)
PERSETUJUAN ATAS KETENTUANPERSETUJUAN ATAS KETENTUANPERSETUJUAN ATAS KETENTUANPERSETUJUAN ATAS KETENTUAN----KETENTUAN UMUM PEMBUKAAN REKENING TRANSAKSI (”PERSETUJUAN”)KETENTUAN UMUM PEMBUKAAN REKENING TRANSAKSI (”PERSETUJUAN”)KETENTUAN UMUM PEMBUKAAN REKENING TRANSAKSI (”PERSETUJUAN”)KETENTUAN UMUM PEMBUKAAN REKENING TRANSAKSI (”PERSETUJUAN”)
CONSENT TO GENERAL TERMS AND CONDITIONS OF SECURITIES ACCOUNT OPENING (“CONSENT”)
1. Dengan ini kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali
kepada PT.Ciptadana Securities (“PerseroanPerseroanPerseroanPerseroan”) untuk, atas tanggungan kami,
membeli dan atau menjual saham, obligasi, surat pengakuan utang, surat
berharga komersial, tanda bukti utang, unit penyertaan kontrak investasi
kolektif, kontrak berjangka atas efek, dan setiap derivatif dari efek (“EfekEfekEfekEfek”)
yang kami tentukan sesuai dengan instruksi lisan atau nota tertulis kami
dari waktu ke waktu.
Pelaksanaan kuasa tersebut di atas dilakukan oleh Perseroan dengan cara:
a. untuk efek yang diperdagangkan secara fisik tanpa penitipan kolektif di
Lembaga Penyimpanan Penyelesaian (“LPPLPPLPPLPP”) yang didirikan menurut
Peraturan Perundang-undangan dibidang Pasar Modal :
- melaksanakan instruksi jual/beli dari kami dari waktu ke waktu baik
oleh Perseroan sendiri maupun melalui perusahaan efek lain,
bilamana dianggap perlu oleh Perseroan;
- dalam rangka melaksanakan instruksi jual, melakukan penyerahan
efek dan menandatangani seluruh dokumen yang terkait dengan
penyerahan efek tersebut, dan menagih, menerima dan
mengumpulkan dana hasil transaksi jual, untuk kepentingankami;
- dalam rangka melaksanakan instruksi beli, menagih, menerima dan
mengumpulkan efek hasil transaksi beli, untuk kepentingan kami;
- menagih, menerima, mengumpulkan, untuk kepentingan kami,
efek/dana hasil tindakan perusahaan (Corporate Action), termasuk
namun tidak terbatas pada bonus, deviden, Hak Memesan Efek
Terlebih Dahulu, dan lainnya;
- mengkredit setiap hasil penjualan, penukaran atau penyerahan efek
milik kami ke dalam rekening kami pada Perseroan (“Rekening Rekening Rekening Rekening EfekEfekEfekEfek”)
dan mendebit setiap pembayaran komisi, biaya, bea, ganti rugi, denda,
dan pelunasan kewajiban kami lainnya kedalam Rekening Efek;
- membuka rekening efek atas nama kami pada kustodian yang
ditunjuk oleh otoritas Pasar Modal dan atau Bursa Efek untuk
melaksanakan penyerahan dan penyelesaian efek yang
ditransaksikan di Bursa tersebut, dan melakukan pengalihan rekening
tersebut sesuai dengan nota transaksi dan atau instruksi lisan atau
tertulis khusus dari kami;
b. untuk efek yang disimpan dan diadministrasikan dalam penitipan
kolektif pada LPP dan diperdagangkan secara tanpa warkat (Scripless)
dan/atau dititipkan secara kolektif pada LPP:
- melaksanakan instruksi jual/beli dari kami dari waktu ke waktu, baik
oleh Perseroan sendiri ataupun melalui perusahaan efek lain,
bilamana dianggap perlu oleh Perseroan;
- membuka dan memelihara Rekening Efek, sub (-sub) Rekening Efek
atas nama kami pada LPP (“Sub Rekening EfekSub Rekening EfekSub Rekening EfekSub Rekening Efek”) dan/atau rekening
lain pada LPP sesuai peraturan yang berlaku di bidang Pasar Modal,
yang dimiliki manfaatnya oleh kami (atau secara kolektif dengan
pemegang Rekening Efek ainnya) selaku pemegang Rekening Efek,
untuk menampung (secara kolektif) Efek dalam rangka
penjualan/pembelian efek dan/atau Efek hasil Corporate Action;
- membuka dan memelihara rekening giro umum, rekening giro
penyelesaian, dan/atau rekening giro lainnya pada bank pembayaran
yang ditetapkan otoritas pasar modal untuk menampung dana
penjualan/pembelian efek dan/atau dana hasil corporate action,
untuk kepentingan kami (atau secara kolektif dengan pemegang
Rekening Efek lainnya);
- mengirim konfirmasi pembelian dan/atau penjualan Efek pada hari
transaksi pembelian dan/atau penjualan Efek tersebut dilaksanakan;
- mengkredit setiap hasil penjualan, penukaran atau penyerahan efek
milik kami ke dalam Rekening Efek, dan mendebit setiap pembayaran
komisi, biaya, bea, ganti rugi, denda, dan pelunasan kewajiban kami
lainnya ke dalam Rekening Efek;
- Menerbitkan dan menyampaikan laporan rekening Efek bulanan atas
debit dan kredit pada Rekening Efek;
- Menerbitkan dan menyampaikan data kepemilikan Efek kami kepada
LPP dalam rangka Corporate Action atau keperluan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku dibidang Pasar Modal;
- menagih, menerima, mengumpulkan, untuk kepentingan kami,
Efek/dana hasil Corporate Action ke dalam rekening Perseroan pada
LPP untuk kepentingan kami;
- menunjukkan bukti kepemilikan Efek dalam penitipan kolektif berupa
tanda penerimaan penyetoran Efek, konfirmasi pencatatan Efek
dalam rekening Efek pada LPP, laporan rekening Efek, atau bukti
kepemilikan lain yang ditetapkan oleh LPP tempat efek tersebut
disimpan secara kolektif. Sewaktu-waktu apabila kami meminta
laporan dan/atau menguji kesesuaian antara saldo Rekening efek
dalam pembukuan Perseroan dengan saldo Efek dalam Sub Rekening
Efek.
1. We hereby irrevocably authorize and empower PT Ciptadana Securities (the “CompanyCompanyCompanyCompany”) to, on our account and risk, buy and/or sell shares, bonds, promissory notes, commercial paper, evidences of indebtedness, participation units of collective investment contracts, and all derivatives of securities (“SecuritiesSecuritiesSecuritiesSecurities”) designated by us in accordance with oral or written instructions given by us from time to time. The execution of such powers and authorizations may be undertaken by the Company by: a. In respect of securities traded physically and without collective custody
at the Central Securities Depository company (“CSDCSDCSDCSD”) established in accordance with the capital market laws and regulations in Indonesia: - to carry out the buy/sell instruction given by us from time to time, or
to carry out such buy/sell instruction through another securities company, if deemed necessary by Company;
- in conjunction with the sell instruction, to carry out the delivery of the securities and to sign all documents relating to the delivery of the securities, and to claim, receive and collect the proceeds of the sale transaction, for our benefit;
- in conjunction with the buy instruction, to claim, receive and collect the securities related to the buy transaction, for our benefit;
- to claim, receive, collect, on our behalf, securities/funds resulted from corporate actions, including without limitation to bonus distribution, dividend distribution, interest distribution, Pre-emptive Rights and others;
- to credit each of the sale proceeds, exchange or delivery of our Securities into our Securities account with the Company (the “Securities AccountSecurities AccountSecurities AccountSecurities Account”), and to debit each of the commission fee, charges, costs, indemnity, penalty, and satisfaction of our other obligation into the Securities Account;
- to open a securities account in our name with a custodian designated by the authority in the Capital Market and or the Stock Exchange for the purpose of delivery and settlement of the Securities transacted in such Stock Exchange, and to conduct transfer from such account in accordance with the transaction note or our specific oral or written instruction;
b. in relation to Securities being kept and administered in a collective custody with the relevant CSD and scriptlessly traded and/or collectively custody with the relevant CSD; - to carry out the buy/sell instruction given by us from time to time
either by the Company or through another securities company, if deemed necessary by the Company;
- to open and maintained Securities Account, Securities sub account(s) under our name with CSD (“Securities Sub AccountsSecurities Sub AccountsSecurities Sub AccountsSecurities Sub Accounts”) and/or other accounts with CSD in accordance with the prevailing regulations in Capital Market, in which we shall be the beneficiary (or collectively with the other Securities Account holders, be the beneficiaries) as the holder of the Securities Account, to pool (collectively) the Securities in relation to the securities bought/sold and/or Securities deriving from Corporate Action;
- to open and maintained General Clearing Account; Settlement Clearing Account, and/or other clearing account with the Paying Bank as designated by the authority in the Capital Market for the purpose of pooling the funds of the sale/buy of securities and/or funds from Corporate Action, for our benefit (or collectively with the other Securities Account holders).
- to deliver purchase and/or sale confirmation of the Securities on the day Securities sale and/or purchase transaction is carried out;
- to credit each of the proceeds from the sale, exchange or delivery of our Securities into the Securities Account, and to debit each payment for commission, charges, costs, reimbursement, penalty, and satisfaction of our other obligations to the Securities Account;
- to issue and submit a monthly report of the Securities Account both on the assets and liabilities ledgers in the Securities Account;
- to issue and submit data of our Securities holding to the CSD in relation to certain Corporate Action or other interest in accordance with the Capital Market regulations;
- to claim, receive, collect, on our behalf, Securities/funds resulted from Corporate Action into the account of the Company with the relevant CSD for our benefit;
- make available evidence of Securities ownership in the collective custody in form of Securities custodial receipt evidence, confirmation of Securities record in the Securities account with the relevant CSD, report on the Securities account, or other ownership evidence as designated by the relevant CSD with whom the Securities are collectively kept, at any time if we request any report and/or to verify the balance of the Securities Account in the administration of the Company with the balance of the Securities Sub Account.
parafparafparafparaf / initial 6
2. Perseroan dapat melaksanakan setiap tindakan yang dipercayakan
kepadanya berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam surat
ini melalui pialang, agen atau pihak lain yang ditunjuknya, termasuk tetapi
tidak terbatas pada setiap tindakan yang berdasarkan ketentuan hukum
atau peraturan yang berlaku, yang mencakup pula ketentuan yang
dikeluarkan oleh Badan Pengawas Pasar Modal (“BAPEPAM ”) ataupun
bursa efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan menurut peraturan Pasar
Modal (“LKP”) dan LPP yang berkaitan, di mana Perseroan menjadi anggota,
diwajibkan atau dapat diambil oleh Perseroan, dengan ketentuan bahwa hal
demikian tidaklah mengakibatkan Perseroan menjadi bertanggung jawab
kepada kami atas kerugian yang kami derita, yang disebabkan oleh hal
apapun, sebagai konsekuensi dari tindakan atau kesalahan pialang, agen
dan pihak lain tersebut.
3. Kami berjanji untuk sebelum dilakukannya suatu transaksi tertentu
menyediakan dana/efek, membayar secara penuh kepada Perseroan
seluruh harga pembelian, biaya komisi, biaya jasa transaksi, dan pengenaan
biaya lainnya, termasuk pajak, jika ada sesuai dengan hukum dan peraturan
pemerintah yang berlaku, sehubungan dengan transaksi tersebut, dengan
cara menyediakan warkat efek dalam transaksi efek yang diperdagangkan
secara fisik, dan/atau efek tanpa warkat dalam Rekening Efek, dan/atau
menyediakan dana-dana tersebut selambat-lambatnya 1 (satu) hari
sebelum dilaksanakannya transaksi dan/atau setelah timbulnya biaya-biaya
tersebut pada rekening giro milik Perseroan yang akan diumumkan secara
tertulis dari waktu ke waktu.
Dalam hal kami lalai dalam mematuhi ketentuan tersebut di atas, dan
meskipun demikian Perseroan atas itikad baik tetap melaksanakan
perintah/instruksi kami, maka Perseroan dengan ini diberi wewenang
untuk, atas pilihan dan kebijaksanaannya sendiri, membeli Efek-Efek atas
tanggungan rekening kami jika terdapat posisi ketidakcukupan efek (short) pada Rekening Efek atau menjual Efek-Efek yang dibeli oleh atau
diperintahkan untuk dibeli oleh Perseroan berdasarkan surat ini, yang
belum kami bayar sesuai dengan ketentuan kalimat di atas, dengan
ketentuan bahwa hasil penjualannya akan digunakan untuk membayar
jumlah uang yang terhutang tersebut. Jumlah terhutang tersebut akan
dibebankan bunga dengan tingkat suku bunga yang berlaku dipasar yang
akan diperhitungkan sampai seluruh jumlah uang yang terhutang tersebut
dinyatakan lunas. Dengan mengesampingkan ketentuan tersebut di atas,
Perseroan dengan ini diwenangkan untuk memotong dari Rekening Efek,
seluruh jumlah uang yang dari waktu ke waktu wajib dibayar kepada
Perseroan berdasarkan surat ini dan untuk membebankan bunga atas
setiap jumlah terhutang pada rekening kami sesuai dengan tingkat suku
bunga dan dengan cara sebagaimana dianggap baik oleh Perseroan. Segala
aktiva yang dipegang oleh Perseroan yang terdapat pada Rekening Efek dari
waktu ke waktu akan dibebankan untuk pembayaran hutang dan bunga
yang diperhitungkan atas hutang tersebut.
Pemberian kewenangan ini tidak akan membatasi Perseroan untuk
memperoleh pembayaran atas jumlah hutang dalam rekening kami, dan
selama masih ada kewajiban kami kepada Perseroan maka seluruh
dana/efek yang ada dalam Rekening Efek, menjadi jaminan atas pelunasan
seluruh kewajiban kami kepada Perseroan, atau apabila Perseroan
menganggap baik (namun hal ini tidaklah karenanya dianggap menjadi
suatu kewajiban bagi Perseroan untuk melakukan hal tersebut) Perseroan
dapat dan dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali diberi kuasa untuk,
menggunakan efek dalam Rekening Efek sebagai jaminan atas kredit bank
atau lembaga keuangan lainnya, untuk memenuhi kewajiban pembayaran
kami tersebut. Dalam hal ini, kami mengerti dan menyetujui bahwa segala
beban biaya dan atau bunga yang berkaitan dengan pembiayaan bank dan
atau lembaga keuangan tersebut akan menjadi tanggungan kami, dan kami
juga akan menanggung (dan karenanya tidak akan memintakan
pertanggungjawaban Perseroan dalam bentuk apapun juga sehubungan
dengan tindakan eksekusi tersebut) segala tindakan eksekusi
jaminan/penjualan paksa yang dilakukan oleh bank atau lembaga keuangan
tersebut terhadap Efek kami dalam hal kelalaian kami untuk melaksanakan
kewajiban pembayaran kami tersebut.
4. Kami membebaskan Perseroan dari segala biaya, kerugian, bunga, gugatan,
dan/atau tuntutan yang terkait dengan pelaksanaan hak dan kewajibannya
berdasarkan Persetujuan ini dan berjanji untuk melunasi segala biaya
dan/atau bunga yang wajib atau telah dibayarkan oleh Perseroan kepada
pihak lain untuk kepentingan kami termasuk namun tidak terbatas pada
penghapusan pencatatan (delisting) Efek, pencatatan kembali (relisting) Efek, penghentian sementara perdagangan Efek (suspensi) pengiriman Efek
oleh LPP, kegagalan Perseroan dalam memenuhi kewajibannya
berdasarkan Persetujuan ini termasuk melaksanakan instruksi kami tetapi
tidak terbatas pada kejadian-kejadian seperti perubahan peraturan oleh
Bursa Efek Indonesia, perang, pemberontakan, huru-hara, bencana alam
(banjir dan gempa bumi), sabotase, pemogokan, kegagalan teknis (baik
perangkat lunak maupun perangkat keras Bursa Efek Indonesia)
2. The Company may carry out any of the matters entrusted to it hereunder by or through such brokers, agents or other persons as it may select, including without limitation any act which under the prevailing laws and regulations, inter alia regulations of the Indonesian Capital Market Supervisory Board (“BAPEPAM”) or the Stock Exchange, Clearing Guarantee Institution in accordance with the Capital Market regulations (“CGI”), and the relevant CSD, at which the Company is a member, which must be or may be taken by the Company, provided that such event shall not result in the Company being liable to us for any loss or damage suffered, howsoever caused, in consequence of any act or default of any such brokers, agents and other persons.
3. We undertake to make available to Company, prior to any transaction
hereunder, the relevant funds/Securities, full payment of purchase price, commission charges, transaction fee, and other charges, including taxes, if any, according to the prevailing laws and regulations, relating to the transaction, by making available the securities certificate in relation to Securities transaction physically traded, and/or the scripless securities registered in our Securities Account, and/ or make available the funds at the latest 1 (one) day prior to the execution of the transactions and/or after the occurrence of such costs to the clearing account of the Company that shall be designated in writing from time to time.
If we fail to comply with such provision, and notwithstanding to that, the Company in its good faith continue to implement our order/instruction, the Company is hereby authorized to buy at its option and discretion, Securities for the account of the Securities Account if there are any short positions in the Securities Account or to sell at the Company option and discretion Securities purchased or ordered to be purchased by the Company in conjunction with the provisions hereunder, which price has not been paid by us in accordance with the foregoing sentence, and the proceeds of the sale shall be applied to the unpaid amount. Interest will be charged on any unpaid amount at the prevailing market rate until such unpaid amount is fully settled. Notwithstanding the above provision, the Company is hereby authorized to debit our Securities Account, all sums which may from time to time become due and payable to the Company hereunder and to charge interest upon any debit balance on the Securities Account at such rate or rates and in such manner as the Company may from time to time think fit. All assets held by the Company for the Securities Account from time to time shall be the security for the payment of any such debit balance and accrued interest thereon. This authority shall not limit the Company from obtaining payment for the debit balance in the Securities Account, and for so long as there is still any obligation of ours to the Company then all the funds/Securities in the Securities Account shall be the security for the satisfaction of our obligation to the Company, or if deemed necessary by the Company (nevertheless this shall not be considered as an obligation to the Company to conduct such action), the Company may and hereby is irrevocably authorized to, use the Securities in the Securities Account as security for credits from bank or other financial institution, to fulfil such payment obligation. In this event, we understand and agree that all costs and/or interests related to such bank and/or financial institution financing shall be our responsibility, and we will bear (and therefore, we will not hold the Company to be resposible in any other kind whatsoever, in relation to such execution/enforcement) all execution/sale enforcement of the Securities by the said banks or financial intitutions in the event we fail to fulfil such payment obligation.
4. We discharge the company from all cost, damage, interest, lawsuit, and/or
claim relating to the performance of its rights and obligations hereof and promise to pay all cost and/or interest obligated to pay or that have been paid by the Company to any party on our behalf including but not limited to the Securities delisting, Securities relisting, Securities suspension, Securities delivery by CSD, Company‘s failure in fulfilling its obligations hereof including to performing our instruction but not limited to the events namely any change of regulations by Indonesian Stock Exchange, war, insurrection, riot, natural disaster (flood and earthquake), sabotage, strike, technical failure (both software and hardware of the Indonesian Stock Exchange)
parafparafparafparaf / initial 7
yang mengakibatkan JATS (Jakarta Automated Trading System)
dan/atausistem perdagangan Bursa Efek Indonesia tidak dapat berfungsi
sebagaimana layaknya dan/atau terhentinya perdagangan di Bursa efek
Indonesia, penundaan penyelesaian transaksi bursa atas Efek tertentu yang
dilakukan oleh pihak yang berwenang (Bapepam, PT. Bursa Efek Indonesia,
PT. Kliring Penjaminan Efek Indonesia, PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia,
dan/atau pihak lain yang berwenang) yang akan mengakibatkan terjadinya
penundaan penyerahan efek, dan/atau kejadian atau sebab-sebab lain diluar
kendali atau kekuasaan Perseroaan (force majeure) baik secara langsung
atau tidak langsung atas terjadinay suatu peristiwa atau keadaan dimana
Perseroan dan/atau kami tidak dapat mencegahnya seperti keadaan darurat,
kekacauan Negara, tindakan terorisme, bencana alam, huru-hara,
pemogokan kerja, dan/atau peperangan.
5. Perseroan dapat mempercayai instruksi, komunikasi atau dokumen yang
menurutnya asli, dan terutama, mempercayai semua pemberitahuan,
permintaan atau komunikasi dari kami untuk hal sehubungan dengan surat
ini apabila pemberitahuan, permintaan atau komunikasi tersebut terlihat
seperti ditandatangani atau dikirim oleh atau atas nama kami. Apabila
Perseroan dalam pendapat wajar merasa ada ketidakjelasan atau
ambiguitas dalam pemberitahuan atau instruksi berdasarkan surat ini,
Perseroan berhak untuk bertanya secara tertulis kepada kami untuk
memberi pemberitahuan atau instruksi tersebut. Kami dengan ini berjanji
untuk menggantikan Perseroan atas segala kerugian, biaya dan pengeluaran
yang diderita atau ditanggung Perseroan sebagai akibat dari dilakukannya
atau tidak dilakukannya suatu tindakan mengenai hal-hal yang disebutkan
dalam surat ini, baik sehubungan dengan instruksi kami ataupun, dalam hal
tidak ada instruksi yang demikian, sesuai dengan kewenangan yang
diberikan kepada Perseroan berdasarkan surat ini.
6. Perseroan berhak memperlakukan semua sertifikat saham dan dokumen
sehubungan dengan saham dari jenis tertentu, dengan dominasi yang sama,
dan yang diterbitkan oleh Emiten yang sama, sebagai sertifikat atau
dokumen yang sederajat dan homogen (sejenis). Dalam rangka perdagangan
efek tanpa warkat (scripless) yang diadministrasikan pada LPP, maka efek
milik kami yang berada dalam penitipan kolektif pada LPP tersebut adalah
Efek yang sepadan, sederajat dan homogen (sejenis).
7. Seluruh transaksi yang dilakukan secara semestinya melalui dan diakui oleh
Bursa Efek akan tunduk pada peraturan Bursa Efek terutama yang berkaitan
dengan transaksi dan penyelesaian transaksi di Pasar Modal dan akan
mengikat kedua belah pihak.
8. Dalam hal Efek yang kami miliki dan tercatat pada Rekening Efek ditetapkan
oleh otoritas Pasar Modal sebagai Efek yang harus diperdagangkan secara
tanpa warkat (scripless) dengan penitipan kolektif pada LPP lewat periode konversi tertentu, maka:
---- selambat-lambatnya 5 (lima) hari sejak pengumuman oleh otoritas
Pasar Modal tersebut di atas, Perseroan akan menyampaikan
pemberitahuan tertulis kepada kami mengenai pengumuman konversi
dan periode konversi tersebut;
---- kami memberikan kuasa kepada Perseroan untuk melakukan
penyerahan warkat Efek kepada LPP, Emiten, atau Biro Administrasi
Efek, sebagaimana relevan, jika Perseroan telah menerima dari kami
formulir Penyerahan Efek pada Penitipan Kolektif yang ditetapkan oleh
Perseroan dari waktu ke waktu dan warkat Efek yang bersangkutan;
---- apabila Efek yang kami serahkan tersebut diatas, ditolak registrasinya
oleh LPP, Emiten, atau Biro Administrasi Efek, sebagaimana relevan
dan sebelumnya warkat Efek tersebut tidak sedang disimpan pada
Perseroan atau pada rekening milik Perseroan pada kustodian lain,
maka kami akan menyediakan warkat Efek pengganti atau
menyediakan dana yang cukup untuk membeli warkat Efek pengganti.
9. Jika kami hendak menarik Efek dan/atau dana yang kami miliki pada
penitipan kolektif LPP,maka kami akan menyampaikan pemberitahuan
tertulis kepada Perseroan,dan Perseroan akan mengajukan permohon
penarikan Efek dan/atau dana kepada LPP sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku di Pasar Modal.
10. Dalam hal Efek berupa obligasi, jika kami hendak (i) melaksanakan hak
pelunasan obligasi lebih awal (apabila hak tersebut ada) atau (ii)
mengkonversi obligasi menjadi saham, maka kami akan menyampaikan
pemberitahuan/instruksi tertulis kepada Perseroan perihal tersebut dan
Perseroan akan mengajukan permohonan pelaksanaan hak pelunasan
obligasi lebih awal atau menyampaikan instruksi pelaksanaan konversi
obligasi menjadi saham kepada LPP sesuai ketentuan hukum yang berlaku
di Pasar Modal.
that causes the Jakarta Automated Trading System (JATS) and/or the trading system of the Indonesian Stock Exchange cannot function as deserved as it has to be and/or the cease of trading in Indonesian Stock Exchange, postponement of the stock exchange transaction settlement towards certain Securities conducted by the authority (Bapepam, PT. Bursa Efek Indonesia, PT. Kliring Penjaminan Efek Indonesia, PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, and/or any other authorised party) that will cause any delay of Securities delivery, and/or any other events or causes that are out of Company‘s control (force majeure) either directly or indirectly from any event or circumstance whereby the Company and/or us cannot prevent it namely emergency circumstance, state riot, terorism action, natural disaster, riot, strike, and/or war.
5. The Company may rely upon any instruction, communication or document believed by it to be genuine, and in particular, rely upon any notice, request or other communication of us for the purposes of this letter if such notice, request or other communication purports to be signed or sent by or on behalf of us. Where the Company is of the reasonable opinion that there is uncertainty or ambiguity in any notices or instructions set out or contemplated in this letter the Company shall be entitled to query us in writing to give such notice or instruction. We indemnify the Company against all losses, hereby indemnify the Company against all losses, costs, expenses and damages suffered or incurred by the Company arising out of its acting or refraining from acting in connection with any of the matters referred to hereunder whether in accordance with our instructions or, in the absence of any such instructions, in accordance with any authority given to the Company hereunder.
6. The Company shall have the right to consider as homogeneous and equal all
share certificates and documents as to shares of same type, same denomination and same issuer. In conjunction with the scripless trading of securities administered by the relevant CSD, then our securities kept with the collective custody in such the relevant CSD shall be securities which are equal andhomogeneous.
7. All transactions duly concluded through and recognized by Stock Exchange
are governed by the Stock Exchange regulation relating to trading and settlement of transaction in Capital Market in particular and shall bind the Company and us.
8. If the event that Securities which we own and registered in the Securities
Account are designated by the authority of the Capital Market as the Securities which must be traded in scripless and be kept in collective custody with the relevant CSD through certain conversion period, then: ---- at the latest 5 (five) days since such announcement by the authority of
the Capital Market as mentioned above, the Company shall inform in writing to us regarding such conversion announcement and the conversion period;
---- we shall authorize the Company to carry out the delivery of the Securities certificate to the relevant CSD, issuer, or the Share Registrar, as relevant, if the Company has received from us the Form for the Securities Delivery to the collective custody as designated by Company from time to time and the relevant Securities certificate;
- if the Securities which we deliver as above is rejected for registration by the relevant CSD, issuer, or Share Registrar and prior to such date such Securities certificates are not being kept with the Company or with the account of the Company at any other custodian, then we shall make available substitute securities certificates or make available sufficient funds to purchase such substitute Securities certificate.
9. If we intend to withdraw Securities and/or fund which we own in the
collective custody with the relevant CSD, then we shall notify in writing to the Company, and the Company shall submit application for withdrawing of Securities and/or fund to the relevant CSD in accordance with the prevailing Capital Market regulationngan ketentuan hukum yang berlaku di Pasar Modal.
10. As to Securities in the form of bonds, if we intend to (i) exercise early
repayment of bonds (in the existence of such right) or (ii) convert the bonds into shares, then we shall deliver a written notification/instruction to the Company regarding the aforementioned and the Company shall request for the exercise of early repayment of bonds or deliver the instruction to exercise the conversion of bonds into shares to the relevant CSD in accordance with the prevailing Capital Market regulation.
parafparafparafparaf / initial 8
11. Jika kami hendak mengagunkan Efek kami dalam Sub Rekening Efek, maka
kami akan menyampaikan permohonan tertulis agunan Efek kepada
Perseroan dan Perseroan akan mengajukan permohonan agunan Efek
kepada LPP sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Pasar Modal.
12. Jika dan bila Perseroan bermaksud untuk memberikan fasilitas kepada
kami dalam bentuk perpanjangan jangka waktu penyelesaian transaksi
(sejauh dimungkinkan oleh hukum dan peraturan yang berlaku), maka
transaksi tersebut akan dibuat berdasarkan suatu kontrak yang terpisah
dan dimasukkan ke dalam suatu rekening yang terpisah pula. Rekening dan
kontrak yang terpisah tersebut harus telah dibuka dan ditanda tangani
sebelum transaksi dilakukan.
13. Perseroan akan memberikan kepada kami konfirmasi tertulis atas setiap
transaksi yang dilakukan Perseroan sehubungan dengan Rekening Efek.
14. Perseroan berhak meminta kepada kami semua dokumen-dokumen yang
berkaitan dengan pengalihan hak dan/atau kewajiban kami dalam
Persetujuan ini kepada pihak lain setiap waktu sebagaiman diperlukan oleh
Perseroan, dan kami berjanji akan memberikan dokumen-dokumen tersebut
kepada Perseroan.
15. Untuk keperluan identifikasi tanda tangan kami dalam surat-surat
sehubungan dengan perintah atau dokumen lainnya, perujukan dapat
dilakukan pada contoh tandatangan (-tandatangan) sebagaimana terdapat
dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek, yang merupakan bagian integral
dari Persetujuan ini. Perseroan dapat mengambil tindakan berdasarkan
tandatangan yang secara nyata terlihat sebagai tandatangan kami dan
Perseroan tidak akan bertanggungjawab kepada kami sebagai akibat dari
tindakan Perseroan tersebut.
16. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan diatur lebih lanjut
oleh Perseroan. Perseroan berhak mengubah, mengakhiri, memperbaiki
surat ini tanpa harus melakukan pemberitahuan terlebih dahulu kepada
kami.
17. Perseroan dan kami dengan ini mengesampingkan berlakunya pasal 1266
Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang mengenai perlunya
putusan pengadilan untuk mengakhiri surat ini.
18. Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam surat ini akan mengikat dan
berlangsung bagi kepentingan kedua belah pihak dan masing-masing
pengganti atau wakil mereka (sebagaimana keadaanya) dan penerima
haknya. Meskipun demikian kami tidak akan mengalihkan, mendelegasikan,
menyerahkan atau dengan cara lain melepaskan hak dan kewajiban kami
berdasarkan surat ini tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Perseroan.
19. Kami dengan ini memberikan instruksi kepada Perseroan untuk, sewaktu-
waktu bilamana diperlukan menurut pertimbangan Perseroan, memberikan
sebagian/seluruh informasi mengenai Rekening Efek dan/atau
data/informasi lainnya berkaitan dengan pembukaan Rekening Efek ini,
untuk kepentingan:
---- validasi pembelian/penjualan Efek;
- memenuhi permintaan otoritas Pasar Modal, termasuk BAPEPAM,
Bursa Efek,LKP,LPP,dan instansi lainnya,sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
20. (a) semua pemberitahuan,instruksi dan komunikasi kepada Perseroan
atau kepada kami dapat diberikan secara tertulis (termasuk,melalui
facsimile, telex, telegram, kabel, atau surat) atau lisan. Setiap
pemberitahuan, instruksi, atau komunikasilainnya, jika dibuat secara
tertulis:
(i) kepada Perseroan, akan dikirimkan kepada Perseroan pada
alamat dan/atau nomor telex sebagaimana tertulis dalam
Formulir Pembukaan Rekening Efek ini;
(Ii) kepada kami, akan dikirimkan kepada kami pada alamat
dan/atau nomor telex sebagaimana tertulis dalam Formulir
Pembukaan Rekening Efek ini; atau pada alamat lainnya
sebagaimana kami akan selanjutnya beritahukan secara tertulis
kepada Perseroan.
(b) bukti penyerahan atau pengiriman oleh Perseroan kepada kami pada
alamat dan/atau nomor telex yang dirujuk di atas akan merupakan
bukti yang mengikat mengenai telah diterimanya hal tersebut oleh
kami pada tanggal sebagai berikut:
(i) dalam hal surat, pada satu hari setelah tanggal pengiriman;:
(ii) dalam hal facsimile, telex, telegram atau kabel, pada tanggal
pengiriman.
(c) Semua pemberitahuan, instruksi atau komunikasi lainnya yang dibuat
secara lisan harus dikonfirmasikan secara tertulis.
21. Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam surat ini akan tunduk pada dan
ditafsirkan sesuai dengan hukum Republik Indonesia.
11. If we intend to encumber our Securities in the Securities Sub Account, we shall deliver a written application on Securities encumbrance to the Company and consequently the Company will deliver an application on Securities encumbrance to the relevant CSD in accordance with the prevailing regulation in Capital Market.
12. If and when the Company intends to extend a personal credit beyond the
normal time for settlement (as far as it is possible according to the prevailing regulation), then the said transaction shall be made by a separate contract and entered into a separate account as well. The said separate contract and account shall be implemented before the transaction takes place.
13. The Company will provide us with written confirmation of each transaction
which the Company has effected in relation to the Securities Account. 14. The Company shall have the right to request us all documents relating to
any transfer or assignment of right and/or obligation hereof to any party at any time as required by the Company, and we promise to grant those documents to the Company.
15. For the purpose of identification of our signature(s) on letter of instruction or other documents, please refer to our specimen signature(s) on the Securities Account Opening Form which forms an integral part of this Consent. The Company may act upon any signature(s) appearing on its fact to be that of us and shall be under no liability whatsoever to us in consequence of the Company so acting.
16. Anything or any matter that has not been regulated by this letter shall be
regulated further by the Company. The Company reserves all rights to amend, terminate, revise or modify this letter without having to provide prior notice to me.
17. The Company and us hereby waive the applicability of article 1266 of the
Indonesian Civil Code to the extent judicial decision is needed to terminate this letter.
18. The terms and conditions hereof shall be binding upon and inure to the
benefit of both parties and their respective successors or personal representatives (as the case may be) and assigns, provided that we shall not assign, delegate, transfer or otherwise dispose of our benefits and obligations hereunder without the Company’s prior written consent.
19. We hereby instruct the Company to, from time to time as deemed necessary
by the Company, give part/all information regarding the Securities Account and/or other data/information relating to this Securities Account opening, for the purpose of: ---- validation of Securities sale/purchase; - compliance with the request of the Capital Market authority, including
BAPEPAM, Stock Exchange, CGI, the relevant CSD and other agency, in accordance with the prevailing laws and regulations.
20. (a) All notices, instructions or other communications to or upon the
Company or us shall be given in writing (including by facsimile, telex, telegram, cable or letter) or oral.All such notices, instruction, or other communications, if made in writing: (i) to the Company, shall be sent to it at the address and/or telex
number as shown in the Securities Account Opening form herein;
(i) to us, shall be sent to us at the address and/or telex number as shown in the Securities Account Opening Form herein; or at such other address as we or the Company may hereafter specify for such purpose to other by notice in writting.
(b) Proof of delivery or dispatch by the Company to us at the address and/or telex number referred to above shall be conclusive evidence of receipt by us on the following date: (i) in the case of a letter on one day after its dispatch; (ii) in the case of facsimile, telex, telegram or cable on the day of
dispatch. (c) All oral notices, instructions, or other communications should be
confirmed in writing.
21. The terms and conditions hereof shall be governed by and construed in accordance with the laws of the Republic of Indonesia.
parafparafparafparaf / initial 9
22. Kami dengan ini menyatakan setuju bahwa rekaman pembicaraan melalui
telepon (voice recording) direkam oleh Perseroan dan rekaman
order/pesanan tersebut sebagai bukti order/pesanan yang sah, pembukuan-
pembukuan, catatan-catatan serta dokumen-dokumen lain yang dikeluarkan
oleh Perseroan merupakan bukti yang lengkap dan seluruh transaksi dan
kewajiban kami kepada Perseroan berdasarkan surat ini dan mengikat
kami. Kata-kata yang didefinisikan dalam suatu bagian dari Surat ini,
terkecuali apabila terdapat pengertian yang berlawanan atau ketidak-
konsistenan dengan konteks dari kalimat yang bersangkutan, akan
mempunyai pengertian yang sama di manapun digunakan dalam ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam surat ini.
23. Untuk keperluan apapun juga, termasuk sehubungan dengan suatu gugatan
hukum, pernyataan seorang pejabat Perseroan mengenai jumlah uang atau
tanggung jawab yang pada suatu saat jatuh tempo dan/atau wajib dibayar
kepada Perseroan akan merupakan bukti yang mengikat bagi kami.
24. Semua kuasa tersebut di dalam Persetujuan ini bersifat tetap dan tidak
dapat ditarik kembali, serta tidak berakhir karena sebab-sebab yang
tercantum di dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata, maupun karena alasan atau sebab apapun selama kami
masih mempunyai kewajiban pembayaran kepada Perseroan.
25. Ketentuan-ketentuan dalam surat dibuat dalam bahasa inggris dan bahasa
Indonesia. Kami dan Perseroan setuju bahwa dalam hal terjadi
ketidaksesuaian atau pertentangan antara teks bahasa Indonesia dengan
bahasa Inggris, teks bahasa Indonesia yang dianggap benar dan berlaku
26. Setiap hak dan kewajiban yang tercantum dalam surat ini harus dianggap
sebagai ketentuan-ketentuan yang berbeda dan terpisah, sepanjang apabila
satu atau lebih hak dan kewajiban tersebut harus atau telah dinyatakan atau
menjadi batal atau tidak dapat dilaksanakan maka hak dan kewajiban
lainnya akan tetap berlanjut dan berlaku.
27. tidak satupun dari ketentuan dalam surat dianggap dikesampingkan oleh
Perseroan kecuali pengesampingan tersebut dilakukan secara tertulis oleh
Perseroan. Tidak ada pengesampingan tersebut yang merupakan
pengesampingan dari cidera janji, pelanggaran atau perubahan dari syarat,
ketentuan, persyaratan atau kesepakatan para pihak, baik yang telah
lampau ataupun di kemudian hari, kecuali secara tegas tercantum dalam
pengesampingan tersebut.
28. Segala sengketa, kontroversi atau tuntutan, yang mungkin timbul antara
para pihak dari atau disebabkan oleh pelanggaran dari surat ini, akan
diselesaikan secara damai oleh para pihak. Apabila sengketa, kontroversi,
ataupun tuntutan tidak dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 30
(tiga puluh) hari maka kami dan Perseroan sepakat untuk menyelesaikan
Sengketa melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPMI).
Ketentuan di atas tidak mengurangi hak Perseroan untuk mengajukan
gugatan terhadap kami di badan peradilan lain.
________________________ , ______________________________________
kotakotakotakota TanggalTanggalTanggalTanggal
city date
Hormat Kami,Hormat Kami,Hormat Kami,Hormat Kami,
Yours faithfully
________________________________________________________________
Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)
Signature (and Company stamp if any)
22. We hereby agrees that telephone conversation between us and the Company will be recorded and such record is evidence of our instruction along with notes, letter and other documents prepared by the Company are complete evidence of and record of my transaction according to this letter and I am bound by such record and evidence. Terms defined in any part of this letter, unless a contrary meaning appears or such meaning is inconsistent with the context of the sentence, shall have the same meaning wherever used.
23. For all purposes, including any legal proceedings, a certificate by any of the
Company’s officers as to the monies and/or liabilities for the time being due and/or incurred to the Company by us shall be conclusive evidence thereof against us.
24. All the above-mentioned authorization hereunder are permanent and irrevocable, and shall no be terminated upon the provision in Article 1813, 1814 and 1816 Indonesian Civil Code (KUH Perdata), or any other reason whatsoever as long as we still have a payment obligation to the Company.
25. The terms and conditions hereof are drawn up in English and in Indonesian texts. We and the Company agree that in the event that there is any inconsistency or contradiction between the Indonesian and English texts, the Indonesian text shall govern and prevail.
26. Each of the rights and obligations contained in this letter shall be deemed to
be distinct and severable terms to the extent that if one or more of such rights and obligations shall be or be declared or become void or unenforceable then the remaining rights and obligations shall continue in force and effect.
27. None of the provisions of this letter shall be considered waived by the
Company unless such waiver is given in writing by Company. No such waiver shall be a waiver of any past or future default, breach or modification of any of the terms, provisions, conditions or covenants of the Contract unless expressly set forth in such waiver.
28. All disputes, controversies or claims, which may arise between the parties
in relation to this letter, shall be decided amicably by the parties. If such dispute, controversy or claim cannot be settled amicably within thirty (30) days, we and the Company to agree to finally settle the case to the Indonesian Capital Market Arbitration (BAPMI). The provision above shall not limit the right of the Company to submit claim to any other court of competent jurisdiction.
Dihadiri olehDihadiri olehDihadiri olehDihadiri oleh : : : :
In the presence of
________________________________________________________________
Tanda TanganTanda TanganTanda TanganTanda Tangan
Sognature
NameNameNameName : _____________________________________________
Name
JabatanJabatanJabatanJabatan : _____________________________________________
Position
10
SURAT KUASA UNTUK CIPTADANA SURAT KUASA UNTUK CIPTADANA SURAT KUASA UNTUK CIPTADANA SURAT KUASA UNTUK CIPTADANA
POWER OF ATTORNEY FOR CIPTADANA
Yang bertandaYang bertandaYang bertandaYang bertanda----tangan di bawah ini :tangan di bawah ini :tangan di bawah ini :tangan di bawah ini : The undersigned
NamaNamaNamaNama : _______________________________________________________________________ Name
AlamatAlamatAlamatAlamat : _______________________________________________________________________ Address
_______________________________________________________________________
No. KTP / Paspor / KIMS / NPWPNo. KTP / Paspor / KIMS / NPWPNo. KTP / Paspor / KIMS / NPWPNo. KTP / Paspor / KIMS / NPWP : _______________________________________________________________________ Identity Card / Passport / KIMS / Tax Identification No.
(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”) (Hereinafter shall be referred to as the “Authorizer”)
Pemberi Kuasa dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada :Pemberi Kuasa dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada :Pemberi Kuasa dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada :Pemberi Kuasa dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada : The Auhtorizer hereby appoint and authorize to :
PT. Ciptadana Securities (“Company”)PT. Ciptadana Securities (“Company”)PT. Ciptadana Securities (“Company”)PT. Ciptadana Securities (“Company”)
Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2
Jl. Jend. Sudirman Kav.59Jl. Jend. Sudirman Kav.59Jl. Jend. Sudirman Kav.59Jl. Jend. Sudirman Kav.59
Jakarta 12190Jakarta 12190Jakarta 12190Jakarta 12190
(Selanju(Selanju(Selanju(Selanjutnya disebut sebagai ”Penerima Kuasa”)tnya disebut sebagai ”Penerima Kuasa”)tnya disebut sebagai ”Penerima Kuasa”)tnya disebut sebagai ”Penerima Kuasa”) (Hereinafter shall be referred to as the ”Attorney-in-Fact”)
iiii Untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa (a) dalam Untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa (a) dalam Untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa (a) dalam Untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa (a) dalam
pembelian maupun penjualan saham; (b) menerima pembelian maupun penjualan saham; (b) menerima pembelian maupun penjualan saham; (b) menerima pembelian maupun penjualan saham; (b) menerima
pemindahan atas penjualan saham apapun; dan (c) untuk pemindahan atas penjualan saham apapun; dan (c) untuk pemindahan atas penjualan saham apapun; dan (c) untuk pemindahan atas penjualan saham apapun; dan (c) untuk
mendaftar dan mengurus pendaftaran saham atau tindakanmendaftar dan mengurus pendaftaran saham atau tindakanmendaftar dan mengurus pendaftaran saham atau tindakanmendaftar dan mengurus pendaftaran saham atau tindakan----
tindtindtindtindakan dan halakan dan halakan dan halakan dan hal----hal lain yang harus dilakukan sehubungan hal lain yang harus dilakukan sehubungan hal lain yang harus dilakukan sehubungan hal lain yang harus dilakukan sehubungan
dengan sahamdengan sahamdengan sahamdengan saham----saham tersebut;saham tersebut;saham tersebut;saham tersebut;
iiiiiiii Untuk menghadap di muka pejabat yang berwenang Untuk menghadap di muka pejabat yang berwenang Untuk menghadap di muka pejabat yang berwenang Untuk menghadap di muka pejabat yang berwenang
(termasuk notaris), memberikan informasi dan (termasuk notaris), memberikan informasi dan (termasuk notaris), memberikan informasi dan (termasuk notaris), memberikan informasi dan
menandatangani segala dokumen dan mengajukan segala menandatangani segala dokumen dan mengajukan segala menandatangani segala dokumen dan mengajukan segala menandatangani segala dokumen dan mengajukan segala
permohonan yang dibutuhkapermohonan yang dibutuhkapermohonan yang dibutuhkapermohonan yang dibutuhkan atau dianggap perlu dalam n atau dianggap perlu dalam n atau dianggap perlu dalam n atau dianggap perlu dalam
rangka memperoleh segala persetujuan yang disyaratkan;rangka memperoleh segala persetujuan yang disyaratkan;rangka memperoleh segala persetujuan yang disyaratkan;rangka memperoleh segala persetujuan yang disyaratkan;
iiiiiiiiiiii Untuk mengambil dokumen atau dokumenUntuk mengambil dokumen atau dokumenUntuk mengambil dokumen atau dokumenUntuk mengambil dokumen atau dokumen----dokumen yang dokumen yang dokumen yang dokumen yang
disyaratkan dalam menyelesaikan pemindahan saham disyaratkan dalam menyelesaikan pemindahan saham disyaratkan dalam menyelesaikan pemindahan saham disyaratkan dalam menyelesaikan pemindahan saham
apapun sebagaimana disyaratkan atau diinstruksikan oleh apapun sebagaimana disyaratkan atau diinstruksikan oleh apapun sebagaimana disyaratkan atau diinstruksikan oleh apapun sebagaimana disyaratkan atau diinstruksikan oleh
Anggaran DasaAnggaran DasaAnggaran DasaAnggaran Dasar perseroan manapun;r perseroan manapun;r perseroan manapun;r perseroan manapun;
iviviviv Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa sebagai pemegang saham dalam menghadiri dan Kuasa sebagai pemegang saham dalam menghadiri dan Kuasa sebagai pemegang saham dalam menghadiri dan Kuasa sebagai pemegang saham dalam menghadiri dan
memberikan suara di segala dan seluruh rapat umum memberikan suara di segala dan seluruh rapat umum memberikan suara di segala dan seluruh rapat umum memberikan suara di segala dan seluruh rapat umum
pemegang saham perseroan tahunan dan luar biasa pemegang saham perseroan tahunan dan luar biasa pemegang saham perseroan tahunan dan luar biasa pemegang saham perseroan tahunan dan luar biasa
(“Rapat”), atas seluruh sa(“Rapat”), atas seluruh sa(“Rapat”), atas seluruh sa(“Rapat”), atas seluruh saham perseroan atas nama Pemberi ham perseroan atas nama Pemberi ham perseroan atas nama Pemberi ham perseroan atas nama Pemberi
Kuasa dimana Pemberi Kuasa berhak untuk memberikan Kuasa dimana Pemberi Kuasa berhak untuk memberikan Kuasa dimana Pemberi Kuasa berhak untuk memberikan Kuasa dimana Pemberi Kuasa berhak untuk memberikan
suara atas segala dan seluruh maksud yang ditentukan oleh suara atas segala dan seluruh maksud yang ditentukan oleh suara atas segala dan seluruh maksud yang ditentukan oleh suara atas segala dan seluruh maksud yang ditentukan oleh
pemegang saham dan pengurus perseroan sesuai dengan pemegang saham dan pengurus perseroan sesuai dengan pemegang saham dan pengurus perseroan sesuai dengan pemegang saham dan pengurus perseroan sesuai dengan
Anggaran Dasar perseroan dan suara yang akan diberikan Anggaran Dasar perseroan dan suara yang akan diberikan Anggaran Dasar perseroan dan suara yang akan diberikan Anggaran Dasar perseroan dan suara yang akan diberikan
oleh Penoleh Penoleh Penoleh Penerima Kuasa tersebut akan sepenuhnya sama erima Kuasa tersebut akan sepenuhnya sama erima Kuasa tersebut akan sepenuhnya sama erima Kuasa tersebut akan sepenuhnya sama
apabila diberikan sendiri oleh Pemberi Kuasa;apabila diberikan sendiri oleh Pemberi Kuasa;apabila diberikan sendiri oleh Pemberi Kuasa;apabila diberikan sendiri oleh Pemberi Kuasa;
vvvv Untuk meneruskan permohonan pengkonversian fisik saham Untuk meneruskan permohonan pengkonversian fisik saham Untuk meneruskan permohonan pengkonversian fisik saham Untuk meneruskan permohonan pengkonversian fisik saham
ke dalam penitipan kolektif pada Kustodian Sentral Efek ke dalam penitipan kolektif pada Kustodian Sentral Efek ke dalam penitipan kolektif pada Kustodian Sentral Efek ke dalam penitipan kolektif pada Kustodian Sentral Efek
Indonesia (KSEI).Indonesia (KSEI).Indonesia (KSEI).Indonesia (KSEI).
i To act on behalf of the Authorizer (a) in the purchase or sale of
shares; (b) accepting transfer of disposal of any shares; and (c)
to apply and deal with the share registrar or any acts and things
that have to be done relating to such shares;
ii To appear before competent authorities (including a notary),
submit information and sign any document and submit any
applications necessary or desirable in order to obtainany
approval required;
iii to take any document or documents required to accomplish the
transfer of any shares as required by the Article of Association
of any company ;
iv To represent and to act for and on behalf of the Authorizer as a
shareholder in attending and voting at any and all annual and
extraordinary general meetings of shareholder of the company
(“Meeting”), with all of the shares of the company standing in the
name of the Authorizer for which the Authorizer may be
entitled to vote for any and all purposes determined by the
shareholders and management of the company pursuant to the
Articles of Association of the Company and the votes given by
the Attorney-in-Fact- will be as fully as if the Authorizer could
personally give;
v To forward a request converting the physical shares into the
collective deposit at Indonesian Central Effects Custodian.
parafparafparafparaf / initial 11
Segala tindakan dilakukan oleh Penerima Kuasa dalaSegala tindakan dilakukan oleh Penerima Kuasa dalaSegala tindakan dilakukan oleh Penerima Kuasa dalaSegala tindakan dilakukan oleh Penerima Kuasa dalam ruang m ruang m ruang m ruang
lingkup Surat Kuasa ini dianggap sebagai telah dilaksanakan lingkup Surat Kuasa ini dianggap sebagai telah dilaksanakan lingkup Surat Kuasa ini dianggap sebagai telah dilaksanakan lingkup Surat Kuasa ini dianggap sebagai telah dilaksanakan
sendiri oleh Pemberi Kuasa dan untuk itu Pemberi Kuasa akan sendiri oleh Pemberi Kuasa dan untuk itu Pemberi Kuasa akan sendiri oleh Pemberi Kuasa dan untuk itu Pemberi Kuasa akan sendiri oleh Pemberi Kuasa dan untuk itu Pemberi Kuasa akan
bertanggung jawab secara penuh atas tindakanbertanggung jawab secara penuh atas tindakanbertanggung jawab secara penuh atas tindakanbertanggung jawab secara penuh atas tindakan----tindakan tersebut.tindakan tersebut.tindakan tersebut.tindakan tersebut.
Pemberi Kuasa dengan ini setuju untuk mengganti kerugian dan Pemberi Kuasa dengan ini setuju untuk mengganti kerugian dan Pemberi Kuasa dengan ini setuju untuk mengganti kerugian dan Pemberi Kuasa dengan ini setuju untuk mengganti kerugian dan
memememelindungi dari segala resiko yang merugikan dan tuduhan lindungi dari segala resiko yang merugikan dan tuduhan lindungi dari segala resiko yang merugikan dan tuduhan lindungi dari segala resiko yang merugikan dan tuduhan
kesalahan kepada Penerima Kuasa dan masingkesalahan kepada Penerima Kuasa dan masingkesalahan kepada Penerima Kuasa dan masingkesalahan kepada Penerima Kuasa dan masing----masing agenmasing agenmasing agenmasing agen----
agennya atau pegawaiagennya atau pegawaiagennya atau pegawaiagennya atau pegawai----pegawainya dari segala macam bentuk pegawainya dari segala macam bentuk pegawainya dari segala macam bentuk pegawainya dari segala macam bentuk
tuntutan, permintaan, atau kerugian yang terjadi sehubungan tuntutan, permintaan, atau kerugian yang terjadi sehubungan tuntutan, permintaan, atau kerugian yang terjadi sehubungan tuntutan, permintaan, atau kerugian yang terjadi sehubungan
dengan pelaksanaan atas segdengan pelaksanaan atas segdengan pelaksanaan atas segdengan pelaksanaan atas segala instruksi yang ada dalam Surat ala instruksi yang ada dalam Surat ala instruksi yang ada dalam Surat ala instruksi yang ada dalam Surat
Kuasa ini.Kuasa ini.Kuasa ini.Kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
bilamana diperlukan.bilamana diperlukan.bilamana diperlukan.bilamana diperlukan.
__________________ , ______________________________
kota kota kota kota Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
city date
Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,
For and on behalf of
Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000
Stamp Duty 6.000
_________________________________________________
Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)
Signature (and Company stamp if any)
Any acts rendered by the Attorney-in-Fact within the scope of this
Power of Attorney shall be regarded as having been executed by the
Authorizer, and therefore the Authorizer shall be fully responsible for
any acts thereof.
The Authorizer hereby agrees to indemnify and hold harmless and
blameless the Attorney-in-Fact and each of its agents or employees
from any claims, demands or losses incurred in connection to the
performance of any instructions provided hereunder.
This Power of Attorney is made to be used if necessary.
12
PERNYATAANPERNYATAANPERNYATAANPERNYATAAN
ACKNOWLEDGEMENT
Terlampir, kami sampaikan Terlampir, kami sampaikan Terlampir, kami sampaikan Terlampir, kami sampaikan Amandemen Amandemen Amandemen Amandemen Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities
yang telah kami paraf sebagai persetujuan perubahan, perubahan mana merupakan kesatuan yang telah kami paraf sebagai persetujuan perubahan, perubahan mana merupakan kesatuan yang telah kami paraf sebagai persetujuan perubahan, perubahan mana merupakan kesatuan yang telah kami paraf sebagai persetujuan perubahan, perubahan mana merupakan kesatuan
dan bagian tak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities dan bagian tak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities dan bagian tak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities dan bagian tak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities
sebelumnya yang telah kami tandatangani. sebelumnya yang telah kami tandatangani. sebelumnya yang telah kami tandatangani. sebelumnya yang telah kami tandatangani.
Enclosed, please find the initialed Amendment to the Account Opening Form of Ciptadana Securities
as an approval such amendment which constitutes an integral and inseparable part of Account
Opening Form Ciptadana Securities and shall be read in conjunction with Account Opening Form
Ciptadana Securities.
Dan dengan ini kami konfirmasikan bahwa sejak dan setelah tanggal surat ini kamiDan dengan ini kami konfirmasikan bahwa sejak dan setelah tanggal surat ini kamiDan dengan ini kami konfirmasikan bahwa sejak dan setelah tanggal surat ini kamiDan dengan ini kami konfirmasikan bahwa sejak dan setelah tanggal surat ini kami setuju dan setuju dan setuju dan setuju dan
terikat dengan perubahan dan penambahan Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana terikat dengan perubahan dan penambahan Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana terikat dengan perubahan dan penambahan Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana terikat dengan perubahan dan penambahan Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana
Securities sebagaimana yang termaksud dalam Securities sebagaimana yang termaksud dalam Securities sebagaimana yang termaksud dalam Securities sebagaimana yang termaksud dalam Amandemen Amandemen Amandemen Amandemen Formulir Pembukaan Rekening Formulir Pembukaan Rekening Formulir Pembukaan Rekening Formulir Pembukaan Rekening
Ciptadana Securities. Ciptadana Securities. Ciptadana Securities. Ciptadana Securities.
We hereby confirm that from and after the date hereof, we agreed and will be bound with the
Amendment of Account Opening Form of Ciptadana Securities as attached as an amendment and
addendum of Account Opening Form of Ciptadana Securities.
_________________ , ___________________________
kota kota kota kota TanggalTanggalTanggalTanggal
city date
______________________________
Nama Nasabah :Nama Nasabah :Nama Nasabah :Nama Nasabah :
Client’s Name
13
Amandemen Amandemen Amandemen Amandemen Formulir Pembukaan Rekening Ciptadana SecuritiesFormulir Pembukaan Rekening Ciptadana SecuritiesFormulir Pembukaan Rekening Ciptadana SecuritiesFormulir Pembukaan Rekening Ciptadana Securities
Amendment to the Account Opening Form of Ciptadana Securities
1.1.1.1. Penambahan Penambahan Penambahan Penambahan Bab V dalam KetentuanBab V dalam KetentuanBab V dalam KetentuanBab V dalam Ketentuan----Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Securities, yang Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Securities, yang Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Securities, yang Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Securities, yang
berbunyiberbunyiberbunyiberbunyi :
The additional clause in Chapter V of General Terms and Conditions of Stock Trading in PT Ciptadana
Securities shall be amended as follows :
V. Penutupan Rekening EPenutupan Rekening EPenutupan Rekening EPenutupan Rekening Efekfekfekfek
Closing Account
Nasabah dapat melakukan penutupan rekening Efek dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis Nasabah dapat melakukan penutupan rekening Efek dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis Nasabah dapat melakukan penutupan rekening Efek dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis Nasabah dapat melakukan penutupan rekening Efek dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis
terlebih dahulu kepada Perseroan, walaupun demikian rekening Efek nasabah akan ditutup oleh terlebih dahulu kepada Perseroan, walaupun demikian rekening Efek nasabah akan ditutup oleh terlebih dahulu kepada Perseroan, walaupun demikian rekening Efek nasabah akan ditutup oleh terlebih dahulu kepada Perseroan, walaupun demikian rekening Efek nasabah akan ditutup oleh
Perseroan apabila rekening Efek tersebut kosong/tidakPerseroan apabila rekening Efek tersebut kosong/tidakPerseroan apabila rekening Efek tersebut kosong/tidakPerseroan apabila rekening Efek tersebut kosong/tidak ada transaksi selama 6 (enam) bulan ada transaksi selama 6 (enam) bulan ada transaksi selama 6 (enam) bulan ada transaksi selama 6 (enam) bulan
berturutberturutberturutberturut----turut (tidak ada Efek atau dana). Penutupan rekening Efek tersebut tidak akan turut (tidak ada Efek atau dana). Penutupan rekening Efek tersebut tidak akan turut (tidak ada Efek atau dana). Penutupan rekening Efek tersebut tidak akan turut (tidak ada Efek atau dana). Penutupan rekening Efek tersebut tidak akan
membebaskan Nasabah dari tugas, tanggung jawab dan kewajibannya, termasuk tetapi tidak membebaskan Nasabah dari tugas, tanggung jawab dan kewajibannya, termasuk tetapi tidak membebaskan Nasabah dari tugas, tanggung jawab dan kewajibannya, termasuk tetapi tidak membebaskan Nasabah dari tugas, tanggung jawab dan kewajibannya, termasuk tetapi tidak
terbatas pada pesanan atau penyelesaian transterbatas pada pesanan atau penyelesaian transterbatas pada pesanan atau penyelesaian transterbatas pada pesanan atau penyelesaian transaksi yang belum diselesaikan, imbal jasa dan biayaaksi yang belum diselesaikan, imbal jasa dan biayaaksi yang belum diselesaikan, imbal jasa dan biayaaksi yang belum diselesaikan, imbal jasa dan biaya----
biaya lain yang belum dibayar, dan kerugian yang terjadi akibat penutupan rekening ini. biaya lain yang belum dibayar, dan kerugian yang terjadi akibat penutupan rekening ini. biaya lain yang belum dibayar, dan kerugian yang terjadi akibat penutupan rekening ini. biaya lain yang belum dibayar, dan kerugian yang terjadi akibat penutupan rekening ini. Dengan Dengan Dengan Dengan
penutupan rekening Efek ini, maka sub rekening Efek di KSEI akan secara otomatis ditutup.penutupan rekening Efek ini, maka sub rekening Efek di KSEI akan secara otomatis ditutup.penutupan rekening Efek ini, maka sub rekening Efek di KSEI akan secara otomatis ditutup.penutupan rekening Efek ini, maka sub rekening Efek di KSEI akan secara otomatis ditutup.
The Client may close the Securities account by giving a prior written notice to the Company,
notwithstanding this, the account will be closed by the Company if the account is empty/no transaction for
6 (six) consecutive months (no Securities or funds) . Such closing shall not relieve the Clients of any of its
duties, liabilities and obligations, including but not limited to the order and transaction which has not been
settled yet, broker fees and expenses that has not been paid, and any losses caused by such closing. By
closing this Securities account, Securities Sub Account at KSEI will be closed automatically.
2.2.2.2. Penambahan ketentuan di bagian paling bawah Penambahan ketentuan di bagian paling bawah Penambahan ketentuan di bagian paling bawah Penambahan ketentuan di bagian paling bawah KetentuanKetentuanKetentuanKetentuan----Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana Ketentuan Transaksi Saham di PT Ciptadana
Securities, yang berbunyi :Securities, yang berbunyi :Securities, yang berbunyi :Securities, yang berbunyi :
The additional provision at the bottom of General Terms and Conditions of Stock Trading in PT Ciptadana
Securities shall be amended as follows:
V. Ketentuan Pembukaan Sub Rekening dan Pemisahan Rekening BankKetentuan Pembukaan Sub Rekening dan Pemisahan Rekening BankKetentuan Pembukaan Sub Rekening dan Pemisahan Rekening BankKetentuan Pembukaan Sub Rekening dan Pemisahan Rekening Bank
General Terms and Conditions of Opening Sub-Account and Separating Bank Account.
1.1.1.1. Nasabah diNasabah diNasabah diNasabah diwajibkan membuka sub rekening dan SID (Single Identification) di KSEI (Kustodian wajibkan membuka sub rekening dan SID (Single Identification) di KSEI (Kustodian wajibkan membuka sub rekening dan SID (Single Identification) di KSEI (Kustodian wajibkan membuka sub rekening dan SID (Single Identification) di KSEI (Kustodian
Sentral Efek Indonesia).Sentral Efek Indonesia).Sentral Efek Indonesia).Sentral Efek Indonesia).
The client shall open sub-account and SID (Single Identification) in KSEI (Kustodian Sentral Efek
Indonesia/ Indonesia Securities Central Depository).
2.2.2.2. Nasabah diwajibkan membuka rekening bank di Bank Pembayar yang telah melakukan Nasabah diwajibkan membuka rekening bank di Bank Pembayar yang telah melakukan Nasabah diwajibkan membuka rekening bank di Bank Pembayar yang telah melakukan Nasabah diwajibkan membuka rekening bank di Bank Pembayar yang telah melakukan
kerjasama dengan PT.Ciptadana Securities.kerjasama dengan PT.Ciptadana Securities.kerjasama dengan PT.Ciptadana Securities.kerjasama dengan PT.Ciptadana Securities.
The client shall open the bank account in the Payer Bank which already have a cooperation with PT.
Ciptadana Securities.
3.3.3.3. Perubahan kPerubahan kPerubahan kPerubahan ketentuan di butir nomor 1 huruf b poin 7 dalam Persetujuan Atas Ketentuanetentuan di butir nomor 1 huruf b poin 7 dalam Persetujuan Atas Ketentuanetentuan di butir nomor 1 huruf b poin 7 dalam Persetujuan Atas Ketentuanetentuan di butir nomor 1 huruf b poin 7 dalam Persetujuan Atas Ketentuan----Ketentuan Ketentuan Ketentuan Ketentuan
Umum Pembukaan Rekening Transaksi, sehingga berbunyi :Umum Pembukaan Rekening Transaksi, sehingga berbunyi :Umum Pembukaan Rekening Transaksi, sehingga berbunyi :Umum Pembukaan Rekening Transaksi, sehingga berbunyi :
The amendment of the provision at number 1.b point 7 of Consent to General Terms and Conditions of
Securities Account Opening shall be amended as follows :
- Menerbitkan dan menyampaikan data kepemilikan Efek dan saldo dana kami kepada LPP sesuai Menerbitkan dan menyampaikan data kepemilikan Efek dan saldo dana kami kepada LPP sesuai Menerbitkan dan menyampaikan data kepemilikan Efek dan saldo dana kami kepada LPP sesuai Menerbitkan dan menyampaikan data kepemilikan Efek dan saldo dana kami kepada LPP sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di bidang Pasar Modaldengan ketentuan yang berlaku di bidang Pasar Modaldengan ketentuan yang berlaku di bidang Pasar Modaldengan ketentuan yang berlaku di bidang Pasar Modal
To issue and deliver data of our securities ownership and account balance to CSD referring to prevailing
Capital Market regulations.
parafparafparafparaf / initial 14
Yang berYang berYang berYang bertanda tangan di bawah ini :tanda tangan di bawah ini :tanda tangan di bawah ini :tanda tangan di bawah ini :
The undersigned
NamaNamaNamaNama : ______________________________________________________________________
Name
AlamatAlamatAlamatAlamat : ______________________________________________________________________
Address
______________________________________________________________________
No. KTP / Paspor / KIMSNo. KTP / Paspor / KIMSNo. KTP / Paspor / KIMSNo. KTP / Paspor / KIMS : ______________________________________________________________________
Identity Card / Passport / KIMS No.
Menyatakan bahwa saya tidak memiliki Menyatakan bahwa saya tidak memiliki Menyatakan bahwa saya tidak memiliki Menyatakan bahwa saya tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Declare that I do not hold a Tax Registration No.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarSurat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarSurat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarSurat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar----benarnya dan tidak berada di bawah paksaan / tekanan apapun.benarnya dan tidak berada di bawah paksaan / tekanan apapun.benarnya dan tidak berada di bawah paksaan / tekanan apapun.benarnya dan tidak berada di bawah paksaan / tekanan apapun.
I hereby declare that the information given by me is true and correct and has been provided freely without any force or coercion whatsoever.
________________ , _______________________
kota kota kota kota tanggaltanggaltanggaltanggal city date
Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,Pemberi Kuasa,
For and on behalf of
MeteraiMeteraiMeteraiMeterai 6.0006.0006.0006.000
Stamp Duty 6.000
________________________________________
Tanda TanganTanda TanganTanda TanganTanda Tangan Signature
SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
DECLARATION
15
1.1.1.1. Jenis RekeningJenis RekeningJenis RekeningJenis Rekening :::: Regular / Roll Over (pilih salah satu /Regular / Roll Over (pilih salah satu /Regular / Roll Over (pilih salah satu /Regular / Roll Over (pilih salah satu / please select one)))) Account Type
2222 No. RekeningNo. RekeningNo. RekeningNo. Rekening : ___________________________________________________________________________ Account No.
3.3.3.3. Deposit TunaiDeposit TunaiDeposit TunaiDeposit Tunai : RpRpRpRp ________________________________________________________________________
Cash Deposit ( _________________________________________________________________________ )
Deposit SahamDeposit SahamDeposit SahamDeposit Saham : Shares Deposit
NamNamNamNama Saham a Saham a Saham a Saham Jumlah (Lembar) Jumlah (Lembar) Jumlah (Lembar) Jumlah (Lembar) Harga Pasar pada tanggal :Harga Pasar pada tanggal :Harga Pasar pada tanggal :Harga Pasar pada tanggal : _______________ Shares Name Amount of Shares Market Price on
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
______________________ ___________________________ ________________________________________
TotalTotalTotalTotal : : : : ________________________________________
4.4.4.4. RekomendasiRekomendasiRekomendasiRekomendasi : ________________________________________________________________________________ Recommendation
5.5.5.5. Tingkat KomisiTingkat KomisiTingkat KomisiTingkat Komisi : Beli Beli Beli Beli : _________ % Jual Jual Jual Jual : _________ % Commision Rate Buy Sell
6.6.6.6. Batas PerdaganganBatas PerdaganganBatas PerdaganganBatas Perdagangan : Rp Rp Rp Rp ________________________________________________________________________
Trading Limit ( _________________________________________________________________________ )
............................, ....................................... KotaKotaKotaKota/City TanggalTanggalTanggalTanggal/Date
Diajukan oleh,Diajukan oleh,Diajukan oleh,Diajukan oleh, Mengetahui,Mengetahui,Mengetahui,Mengetahui, DiinpDiinpDiinpDiinput oleh,ut oleh,ut oleh,ut oleh, Diketahui oleh,Diketahui oleh,Diketahui oleh,Diketahui oleh, Proposed by Acknowledge by Inputted by Acknowledge by
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Sales Branch Manager CR Team CR Manager
Disetujui oleh,Disetujui oleh,Disetujui oleh,Disetujui oleh, Approved by
_____________________
Director
UNTUK KEPERLUAN INTERNALUNTUK KEPERLUAN INTERNALUNTUK KEPERLUAN INTERNALUNTUK KEPERLUAN INTERNAL
INTERNAL OFFICE USE
16
KARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGAN
SIGNATURE CARD
Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C :::: ___________________________________________________
Account Holder
Ketentuan TanKetentuan TanKetentuan TanKetentuan Tanda Tanganda Tanganda Tanganda Tangan / Signature Req.
O Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri / Single
Nomor rekeningNomor rekeningNomor rekeningNomor rekening : ____________________________________________________
Account number
AlamatAlamatAlamatAlamat : ____________________________________________________
Address
Nomor TeleponNomor TeleponNomor TeleponNomor Telepon : ____________________________________________________
Phone Number
Contoh Contoh Contoh Contoh CCCCap ap ap ap PPPPerusahaanerusahaanerusahaanerusahaan
Specimen of Company Stamp
Tanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan dengan
Signature(s) verified with
A
B
C
D
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
Kolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh perseroanerseroanerseroanerseroan / Filled out by the company
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal TTTTerimaerimaerimaerima / Date Received Tanda Tanda Tanda Tanda TTTTangan dicocokan olehangan dicocokan olehangan dicocokan olehangan dicocokan oleh / Disetujui olehDisetujui olehDisetujui olehDisetujui oleh / Approved by Tanggal dibuka Tanggal dibuka Tanggal dibuka Tanggal dibuka / Date Opened
Signature verified by
O Gabung Gabung Gabung Gabung / Joint O LainnyaLainnyaLainnyaLainnya / Others ___________________________________________________________________
AAAA Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
BBBB Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
CCCC Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
DDDD Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
KARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGANKARTU PENGENAL TANDA TANGAN
SIGNATURE CARD
Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C Nama Pemilik A/C :::: ___________________________________________________
Account Holder
Ketentuan Tanda TanganKetentuan Tanda TanganKetentuan Tanda TanganKetentuan Tanda Tangan / Signature Req.
Nomor rekeningNomor rekeningNomor rekeningNomor rekening : ____________________________________________________
Account number
AlamatAlamatAlamatAlamat : ____________________________________________________
Address
Nomor TeleponNomor TeleponNomor TeleponNomor Telepon : ____________________________________________________
Phone Number
O Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri / Single
Contoh Contoh Contoh Contoh CCCCap ap ap ap PPPPerusahaanerusahaanerusahaanerusahaan
Specimen of Company Stamp
Tanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan denganTanda Tangan disesuaikan dengan
Signature(s) verified with
A
B
C
D
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
Kolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh pKolom ini akan diisi oleh perseroanerseroanerseroanerseroan / Filled out by the company
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal TTTTerimaerimaerimaerima / Date Received Tanda Tanda Tanda Tanda TTTTangan dicocokan olehangan dicocokan olehangan dicocokan olehangan dicocokan oleh / Disetujui olehDisetujui olehDisetujui olehDisetujui oleh / Approved by Tanggal dibuka Tanggal dibuka Tanggal dibuka Tanggal dibuka / Date Opened
Signature verified by
O Gabung Gabung Gabung Gabung / Joint O LainnyaLainnyaLainnyaLainnya / Others ___________________________________________________________________
AAAA Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
BBBB Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
CCCC Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
Tanda tanganTanda tanganTanda tanganTanda tangan / Signature
DDDD Nama (Nama (Nama (Nama (ccccetak)etak)etak)etak) / Name (print)
17
Nama Nama Nama Nama : ______________________________________________________________________________________ Name
KewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________ Citizenship
AlamatAlamatAlamatAlamat : ______________________________________________________________________________________ Address
No. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMS : _________________________________ Dikeluarkan Dikeluarkan Dikeluarkan Dikeluarkan OlehOlehOlehOleh : _______________________________ Identity Card / Passport / KIMS No. Place of Issue
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa” Hereinafter referred to as the “Authorizer”
dengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk, mewenangkan dan memberikan kudengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk, mewenangkan dan memberikan kudengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk, mewenangkan dan memberikan kudengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk, mewenangkan dan memberikan kuasa khusus kepada:asa khusus kepada:asa khusus kepada:asa khusus kepada: does hereby appoint, designate, authorize and grant specific power of attorney to:
Nama Nama Nama Nama : ______________________________________________________________________________________ Name
KewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraanKewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________ Citizenship
AlamatAlamatAlamatAlamat : ______________________________________________________________________________________ Address
No. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMSNo. KTP / Passport / KIMS : _________________________________ Dikeluarkan OlehDikeluarkan OlehDikeluarkan OlehDikeluarkan Oleh : _______________________________ Identity Card / Passport / KIMS No. Place of Issue
Dengan contoh tanda tangan sebagaimana di bawah ini :Dengan contoh tanda tangan sebagaimana di bawah ini :Dengan contoh tanda tangan sebagaimana di bawah ini :Dengan contoh tanda tangan sebagaimana di bawah ini : Whose specimen signature is as hereunder
_______________________________
Tanda TanganTanda TanganTanda TanganTanda Tangan
Signature
Selanjutnya disebut sebSelanjutnya disebut sebSelanjutnya disebut sebSelanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”agai “Penerima Kuasa”agai “Penerima Kuasa”agai “Penerima Kuasa” Hereinafter referred to as the “Attorney-in-Fact”
untuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan denguntuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan denguntuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan denguntuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan dengan wewenang an wewenang an wewenang an wewenang
dan kuasa penuh untuk bertindak bagi kepentingan, untuk dan atas dan kuasa penuh untuk bertindak bagi kepentingan, untuk dan atas dan kuasa penuh untuk bertindak bagi kepentingan, untuk dan atas dan kuasa penuh untuk bertindak bagi kepentingan, untuk dan atas
nama Pemberi Kuasa khusus sehubungan dengan halnama Pemberi Kuasa khusus sehubungan dengan halnama Pemberi Kuasa khusus sehubungan dengan halnama Pemberi Kuasa khusus sehubungan dengan hal----hal sebagai hal sebagai hal sebagai hal sebagai
berikut:berikut:berikut:berikut:
a.a.a.a. Negoisasi dan / atau penandatanganannya, sebagaimana Negoisasi dan / atau penandatanganannya, sebagaimana Negoisasi dan / atau penandatanganannya, sebagaimana Negoisasi dan / atau penandatanganannya, sebagaimana
relevan,relevan,relevan,relevan,
(i)(i)(i)(i) Perjanjian Pemberian Fasilitas PembiayaanPerjanjian Pemberian Fasilitas PembiayaanPerjanjian Pemberian Fasilitas PembiayaanPerjanjian Pemberian Fasilitas Pembiayaan
Penyelesaian Transaksi Efek/Perdagangan Margin Penyelesaian Transaksi Efek/Perdagangan Margin Penyelesaian Transaksi Efek/Perdagangan Margin Penyelesaian Transaksi Efek/Perdagangan Margin
(“Perjanjian”) beserta setiap dan seluruh dokumen (“Perjanjian”) beserta setiap dan seluruh dokumen (“Perjanjian”) beserta setiap dan seluruh dokumen (“Perjanjian”) beserta setiap dan seluruh dokumen
yang berhubungan termasuk tetapi tidak terbatas yang berhubungan termasuk tetapi tidak terbatas yang berhubungan termasuk tetapi tidak terbatas yang berhubungan termasuk tetapi tidak terbatas
pada dokumenpada dokumenpada dokumenpada dokumen––––dokumen pemberian jaminan oleh dokumen pemberian jaminan oleh dokumen pemberian jaminan oleh dokumen pemberian jaminan oleh
Pemberi Kuasa untuk menjamin setiap kewajiban Pemberi Kuasa untuk menjamin setiap kewajiban Pemberi Kuasa untuk menjamin setiap kewajiban Pemberi Kuasa untuk menjamin setiap kewajiban
yang timbul terhadapyang timbul terhadapyang timbul terhadapyang timbul terhadap Pemberi Kuasa berdasarkan Pemberi Kuasa berdasarkan Pemberi Kuasa berdasarkan Pemberi Kuasa berdasarkan
perjanjian tersebut (selanjutnya keseluruhan perjanjian tersebut (selanjutnya keseluruhan perjanjian tersebut (selanjutnya keseluruhan perjanjian tersebut (selanjutnya keseluruhan
dokumen ini akan disebut sebagai “Dokumen dokumen ini akan disebut sebagai “Dokumen dokumen ini akan disebut sebagai “Dokumen dokumen ini akan disebut sebagai “Dokumen
Transaksi”),Transaksi”),Transaksi”),Transaksi”),
(ii)(ii)(ii)(ii) Setiap perubahan yang dianggap baik oleh Penerima Setiap perubahan yang dianggap baik oleh Penerima Setiap perubahan yang dianggap baik oleh Penerima Setiap perubahan yang dianggap baik oleh Penerima
Kuasa atas Dokumen Transaksi, danKuasa atas Dokumen Transaksi, danKuasa atas Dokumen Transaksi, danKuasa atas Dokumen Transaksi, dan
(iii)(iii)(iii)(iii) Setiap pemberitahuan, surat menyurat, pembeSetiap pemberitahuan, surat menyurat, pembeSetiap pemberitahuan, surat menyurat, pembeSetiap pemberitahuan, surat menyurat, pemberian rian rian rian
instruksi dan dokumen atau instrumen lain yang instruksi dan dokumen atau instrumen lain yang instruksi dan dokumen atau instrumen lain yang instruksi dan dokumen atau instrumen lain yang
berhubungan atau sebagaimana dimintakan oleh berhubungan atau sebagaimana dimintakan oleh berhubungan atau sebagaimana dimintakan oleh berhubungan atau sebagaimana dimintakan oleh
Dokumen Transaksi;Dokumen Transaksi;Dokumen Transaksi;Dokumen Transaksi;
to act as its true and lawful Attorney-in-Fact with full power and
authority in and for the benefit of, for and on behalf of, the Authorizer
specifically in relation to the matters as follows:
a. The negotiation and/or execution, as the case may be,
(i) Margin Trading Settlement Facility Agreement
(“Agreement”), together with each and all related
documents, including but not limited to any and all
document(s) regarding granting of security (by the
Authorizer for the purpose of securing the obligation
borne by the Authorizer thereunder (all hereinafter shall
be referred to as the “Transaction Documents”),
(ii) Any amendment to the Transaction Documents as may
be deemed fit by the Attorney in Fact, and
(iii) Any notification, correspondence, instruction and
document or other instrument(s) related to or as may be
required under any Transaction
SURAT KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSISURAT KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSISURAT KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSISURAT KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSI
POWER OF ATTORNEY FOR AUTHORIZED SIGNATORY
parafparafparafparaf / initial 18
b.b.b.b. Pemberian perintah untuk melakukan atau tidak melakukan Pemberian perintah untuk melakukan atau tidak melakukan Pemberian perintah untuk melakukan atau tidak melakukan Pemberian perintah untuk melakukan atau tidak melakukan
suatu transaksi sehubungan dengan suatu transaksi sehubungan dengan suatu transaksi sehubungan dengan suatu transaksi sehubungan dengan rekening yang dibuka oleh rekening yang dibuka oleh rekening yang dibuka oleh rekening yang dibuka oleh
atau atas nama Pemberi Kuasa pada PT Ciptadana Securities atau atas nama Pemberi Kuasa pada PT Ciptadana Securities atau atas nama Pemberi Kuasa pada PT Ciptadana Securities atau atas nama Pemberi Kuasa pada PT Ciptadana Securities
yaitu rekening No. [__________________________] (“Rekening”), yaitu rekening No. [__________________________] (“Rekening”), yaitu rekening No. [__________________________] (“Rekening”), yaitu rekening No. [__________________________] (“Rekening”),
termasuk tetapi tidak terbatas pada instruksi jual atau beli, termasuk tetapi tidak terbatas pada instruksi jual atau beli, termasuk tetapi tidak terbatas pada instruksi jual atau beli, termasuk tetapi tidak terbatas pada instruksi jual atau beli,
instruksi mengkredit setiap hasil penjualan atasinstruksi mengkredit setiap hasil penjualan atasinstruksi mengkredit setiap hasil penjualan atasinstruksi mengkredit setiap hasil penjualan atas suatu efek suatu efek suatu efek suatu efek
atau aset apapun dari Rekening tersebut, baik ke dalam atau aset apapun dari Rekening tersebut, baik ke dalam atau aset apapun dari Rekening tersebut, baik ke dalam atau aset apapun dari Rekening tersebut, baik ke dalam
rekening Pemberi Kuasa ataupun rekening lain yang rekening Pemberi Kuasa ataupun rekening lain yang rekening Pemberi Kuasa ataupun rekening lain yang rekening Pemberi Kuasa ataupun rekening lain yang
ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan
efek milik Pemberi Kuasa ke dalam rekening Pemberi Kuasa efek milik Pemberi Kuasa ke dalam rekening Pemberi Kuasa efek milik Pemberi Kuasa ke dalam rekening Pemberi Kuasa efek milik Pemberi Kuasa ke dalam rekening Pemberi Kuasa
pada PT Ciptadana Securipada PT Ciptadana Securipada PT Ciptadana Securipada PT Ciptadana Securities atau rekening lain sebagaimana ties atau rekening lain sebagaimana ties atau rekening lain sebagaimana ties atau rekening lain sebagaimana
ditentukan oleh Penerima Kuasa di kemudian hari, ditentukan oleh Penerima Kuasa di kemudian hari, ditentukan oleh Penerima Kuasa di kemudian hari, ditentukan oleh Penerima Kuasa di kemudian hari,
mengeluarkan tanda terima / kuitansi yang sah, dan meminta mengeluarkan tanda terima / kuitansi yang sah, dan meminta mengeluarkan tanda terima / kuitansi yang sah, dan meminta mengeluarkan tanda terima / kuitansi yang sah, dan meminta
dan menerima bukti kepemilikan efek.dan menerima bukti kepemilikan efek.dan menerima bukti kepemilikan efek.dan menerima bukti kepemilikan efek.
c.c.c.c. Setiap sikap tindakan yang dianggap baik atau perlu oleh Setiap sikap tindakan yang dianggap baik atau perlu oleh Setiap sikap tindakan yang dianggap baik atau perlu oleh Setiap sikap tindakan yang dianggap baik atau perlu oleh
Penerima KuasaPenerima KuasaPenerima KuasaPenerima Kuasa, sebagaimana dapat dilakukan oleh Pemberi , sebagaimana dapat dilakukan oleh Pemberi , sebagaimana dapat dilakukan oleh Pemberi , sebagaimana dapat dilakukan oleh Pemberi
Kuasa, sehubungan dengan Dokumen Transaksi dan Rekening Kuasa, sehubungan dengan Dokumen Transaksi dan Rekening Kuasa, sehubungan dengan Dokumen Transaksi dan Rekening Kuasa, sehubungan dengan Dokumen Transaksi dan Rekening
tersebut, tanpa pengecualian apapun juga.tersebut, tanpa pengecualian apapun juga.tersebut, tanpa pengecualian apapun juga.tersebut, tanpa pengecualian apapun juga.
Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Instruksi dalam bentuk dan isi sebagaimana tdengan Instruksi dalam bentuk dan isi sebagaimana tdengan Instruksi dalam bentuk dan isi sebagaimana tdengan Instruksi dalam bentuk dan isi sebagaimana terlampir pada erlampir pada erlampir pada erlampir pada
Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini hanya akan berlaku (i) dalam Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini hanya akan berlaku (i) dalam Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini hanya akan berlaku (i) dalam Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini hanya akan berlaku (i) dalam
jangka waktu yang disebutkan dalam Instruksi tersebut, atau (ii) jangka waktu yang disebutkan dalam Instruksi tersebut, atau (ii) jangka waktu yang disebutkan dalam Instruksi tersebut, atau (ii) jangka waktu yang disebutkan dalam Instruksi tersebut, atau (ii)
terhitung sejak tanggal diserahkannya Instruksi tersebut kepada terhitung sejak tanggal diserahkannya Instruksi tersebut kepada terhitung sejak tanggal diserahkannya Instruksi tersebut kepada terhitung sejak tanggal diserahkannya Instruksi tersebut kepada
Penerima Kuasa dan/atau PT Ciptadana Securities saPenerima Kuasa dan/atau PT Ciptadana Securities saPenerima Kuasa dan/atau PT Ciptadana Securities saPenerima Kuasa dan/atau PT Ciptadana Securities sampai dengan mpai dengan mpai dengan mpai dengan
diberikan Instruksi yang mengatur sebaliknya, yang mana yang diberikan Instruksi yang mengatur sebaliknya, yang mana yang diberikan Instruksi yang mengatur sebaliknya, yang mana yang diberikan Instruksi yang mengatur sebaliknya, yang mana yang
berlaku.berlaku.berlaku.berlaku.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi dan tidak akan Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi dan tidak akan Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi dan tidak akan Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi dan tidak akan
berakhir karena sebabberakhir karena sebabberakhir karena sebabberakhir karena sebab----sebab apapun juga termasuk yang sebab apapun juga termasuk yang sebab apapun juga termasuk yang sebab apapun juga termasuk yang
disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan/atau 1816 Kitab Unddisebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan/atau 1816 Kitab Unddisebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan/atau 1816 Kitab Unddisebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan/atau 1816 Kitab Undangangangang----
undang Hukum Perdata, kecuali dengan adanya pemberitahuan undang Hukum Perdata, kecuali dengan adanya pemberitahuan undang Hukum Perdata, kecuali dengan adanya pemberitahuan undang Hukum Perdata, kecuali dengan adanya pemberitahuan
penghentian kuasa secara tertulis dari Pemberi Kuasa.penghentian kuasa secara tertulis dari Pemberi Kuasa.penghentian kuasa secara tertulis dari Pemberi Kuasa.penghentian kuasa secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
b. Instruction to take, or not to take, any action in relation to the
account opened by or in the name of the Authorizer with PT
Ciptadana Securities, which is the account number
[________________________] (“Account”), including but not limited to
carry out the buy or sell instruction, to credit each of proceeds
from the sale of securities or any assets derived from such
Account, whether into the Authorizer’s account or any other
account as determined by the Attorney-in-Fact, exchange or
delivery of the Authorizer’s securities into the Authorizer’s account
with PT Ciptadana Securities or any other account as may be later
determined by the Attorney-in-Fact, to issue any legal receipt, and
to request and receive evidence securities ownership.
c. Any action or omission as may be deemed fit or necessary by the
Attorney-in-Fact, as may be conducted by the Authorizer, in
relation to such Transaction Documents and Account, without any
exception.
This Power of Attorney is an integral and inseparable part to the
Instruction in the form and substance as attached hereto. This Power of
Attorney shall only prevail (i) within the time limit as specified in such
Instruction or (ii) since the date of delivery of such Instruction to the
Attorney-in-Fact and/or PT Ciptadana Securities until the Authorizer
provides another Instruction regulating otherwise, whichever applies.
This Power of Attorney is granted without substitution and shall not
terminate by reason of the occurrence of any of the events mentioned in
Articles 1813, 1814 and/or 1816 of the Indonesian Civil Code, save for
written notification of termination by the Authorizer.
Demikian Surat Kuasa ini ditandatangani di _____________________________ tanggal _____________________________Demikian Surat Kuasa ini ditandatangani di _____________________________ tanggal _____________________________Demikian Surat Kuasa ini ditandatangani di _____________________________ tanggal _____________________________Demikian Surat Kuasa ini ditandatangani di _____________________________ tanggal _____________________________
This Power of Attorney is executed in date
PemberPemberPemberPemberi Kuasa, i Kuasa, i Kuasa, i Kuasa, Penerima Kuasa,Penerima Kuasa,Penerima Kuasa,Penerima Kuasa,
Authorizer Attorney-in-Fact
Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000
Stamp Duty 6.000
________________________________________ ________________________________________
Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada)Tanda Tangan (dan Stempel Perusahaan jika ada) TandaTandaTandaTanda----tangantangantangantangan
Signature (and Company Stamp if any) Signature
19
TanggalTanggalTanggalTanggal [ ]
Date
PT CIPTADANA SECURITIESPT CIPTADANA SECURITIESPT CIPTADANA SECURITIESPT CIPTADANA SECURITIES
Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2Plaza ABDA Office Park Unit 2
Jalan Jend. Sudirman Kav.59Jalan Jend. Sudirman Kav.59Jalan Jend. Sudirman Kav.59Jalan Jend. Sudirman Kav.59
Jakarta 12190Jakarta 12190Jakarta 12190Jakarta 12190
IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesia
Perihal : InstruksiPerihal : InstruksiPerihal : InstruksiPerihal : Instruksi
Re.: Letter of Instruction
Dengan hormat,Dengan hormat,Dengan hormat,Dengan hormat,
Dear Sirs/Madam,
Sehubungan dengan Surat Kuasa Kepada Yang Berhak Melakukan Sehubungan dengan Surat Kuasa Kepada Yang Berhak Melakukan Sehubungan dengan Surat Kuasa Kepada Yang Berhak Melakukan Sehubungan dengan Surat Kuasa Kepada Yang Berhak Melakukan
Transaksi (“Kuasa”) tertanggal [____________Transaksi (“Kuasa”) tertanggal [____________Transaksi (“Kuasa”) tertanggal [____________Transaksi (“Kuasa”) tertanggal [_________________________], antara _____________], antara _____________], antara _____________], antara
saya, [_________________________________________], sebagai saya, [_________________________________________], sebagai saya, [_________________________________________], sebagai saya, [_________________________________________], sebagai
Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”) dan Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”) dan Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”) dan Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”) dan
[_________________________________________] sebagai Penerima [_________________________________________] sebagai Penerima [_________________________________________] sebagai Penerima [_________________________________________] sebagai Penerima
Kuasa, Nasabah dengan ini secara tidak dapat ditarik keKuasa, Nasabah dengan ini secara tidak dapat ditarik keKuasa, Nasabah dengan ini secara tidak dapat ditarik keKuasa, Nasabah dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali dan mbali dan mbali dan mbali dan
tanpa syarat, menginstruksikan PT.Ciptadana Securities sebagai tanpa syarat, menginstruksikan PT.Ciptadana Securities sebagai tanpa syarat, menginstruksikan PT.Ciptadana Securities sebagai tanpa syarat, menginstruksikan PT.Ciptadana Securities sebagai
berikut:berikut:berikut:berikut:
Setelah diterimanya Instruksi ini, untuk menjalankan segala Setelah diterimanya Instruksi ini, untuk menjalankan segala Setelah diterimanya Instruksi ini, untuk menjalankan segala Setelah diterimanya Instruksi ini, untuk menjalankan segala
instruksi/perintah dari Penerima Kuasa sehubungan dengan instruksi/perintah dari Penerima Kuasa sehubungan dengan instruksi/perintah dari Penerima Kuasa sehubungan dengan instruksi/perintah dari Penerima Kuasa sehubungan dengan
rekening yang dibuka oleh atau atas nama Nasabah pada rekening yang dibuka oleh atau atas nama Nasabah pada rekening yang dibuka oleh atau atas nama Nasabah pada rekening yang dibuka oleh atau atas nama Nasabah pada
PPPPT.Ciptadana Securities yaitu rekening No. T.Ciptadana Securities yaitu rekening No. T.Ciptadana Securities yaitu rekening No. T.Ciptadana Securities yaitu rekening No.
[________________________] (“Rekening”), termasuk tetapi tidak [________________________] (“Rekening”), termasuk tetapi tidak [________________________] (“Rekening”), termasuk tetapi tidak [________________________] (“Rekening”), termasuk tetapi tidak
terbatas pada instruksi jual atau beli, instruksi mengkredit setiap terbatas pada instruksi jual atau beli, instruksi mengkredit setiap terbatas pada instruksi jual atau beli, instruksi mengkredit setiap terbatas pada instruksi jual atau beli, instruksi mengkredit setiap
hasil penjualan atas suatu efek atau aset apapun dari Rekening hasil penjualan atas suatu efek atau aset apapun dari Rekening hasil penjualan atas suatu efek atau aset apapun dari Rekening hasil penjualan atas suatu efek atau aset apapun dari Rekening
tersebut, baik ke datersebut, baik ke datersebut, baik ke datersebut, baik ke dalam rekening Nasabah ataupun rekening lain lam rekening Nasabah ataupun rekening lain lam rekening Nasabah ataupun rekening lain lam rekening Nasabah ataupun rekening lain
yang ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan yang ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan yang ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan yang ditentukan oleh Penerima Kuasa, penukaran atau penyerahan
efek milik Nasabah ke dalam rekening Nasabah pada PT.Ciptadana efek milik Nasabah ke dalam rekening Nasabah pada PT.Ciptadana efek milik Nasabah ke dalam rekening Nasabah pada PT.Ciptadana efek milik Nasabah ke dalam rekening Nasabah pada PT.Ciptadana
Securities atau rekening lain sebagaimana ditentukan oleh Securities atau rekening lain sebagaimana ditentukan oleh Securities atau rekening lain sebagaimana ditentukan oleh Securities atau rekening lain sebagaimana ditentukan oleh
Penerima Kuasa di kemudian haPenerima Kuasa di kemudian haPenerima Kuasa di kemudian haPenerima Kuasa di kemudian hari, pengeluaran tanda terima / ri, pengeluaran tanda terima / ri, pengeluaran tanda terima / ri, pengeluaran tanda terima /
kuitansi yang sah, dan meminta bukti kepemilikan efek.kuitansi yang sah, dan meminta bukti kepemilikan efek.kuitansi yang sah, dan meminta bukti kepemilikan efek.kuitansi yang sah, dan meminta bukti kepemilikan efek.
Nasabah dengan ini meratifikasi dan mengkonfirmasi segala Nasabah dengan ini meratifikasi dan mengkonfirmasi segala Nasabah dengan ini meratifikasi dan mengkonfirmasi segala Nasabah dengan ini meratifikasi dan mengkonfirmasi segala
tindakan yang dilakukan atau diakibatkan PT.Ciptadana Securities tindakan yang dilakukan atau diakibatkan PT.Ciptadana Securities tindakan yang dilakukan atau diakibatkan PT.Ciptadana Securities tindakan yang dilakukan atau diakibatkan PT.Ciptadana Securities
atas dasar Instruksi ini ataupun Kuasa tersebuatas dasar Instruksi ini ataupun Kuasa tersebuatas dasar Instruksi ini ataupun Kuasa tersebuatas dasar Instruksi ini ataupun Kuasa tersebut.t.t.t.
Nasabah dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji kepada PT Nasabah dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji kepada PT Nasabah dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji kepada PT Nasabah dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji kepada PT
Ciptadana Securities sebagai berikut:Ciptadana Securities sebagai berikut:Ciptadana Securities sebagai berikut:Ciptadana Securities sebagai berikut:
(a)(a)(a)(a) Nasabah (i) memiliki kewenangan, kekuasaan dan hak Nasabah (i) memiliki kewenangan, kekuasaan dan hak Nasabah (i) memiliki kewenangan, kekuasaan dan hak Nasabah (i) memiliki kewenangan, kekuasaan dan hak
yang penuh dan (ii) telah mengambil dan/atau yang penuh dan (ii) telah mengambil dan/atau yang penuh dan (ii) telah mengambil dan/atau yang penuh dan (ii) telah mengambil dan/atau
memperoleh seluruh persetujuan yang diperlukan untmemperoleh seluruh persetujuan yang diperlukan untmemperoleh seluruh persetujuan yang diperlukan untmemperoleh seluruh persetujuan yang diperlukan untuk uk uk uk
menandatangani dan melaksanakan Instruksi ini;menandatangani dan melaksanakan Instruksi ini;menandatangani dan melaksanakan Instruksi ini;menandatangani dan melaksanakan Instruksi ini;
(b)(b)(b)(b) Nasabah akan membebaskan, menjamin dan mengganti Nasabah akan membebaskan, menjamin dan mengganti Nasabah akan membebaskan, menjamin dan mengganti Nasabah akan membebaskan, menjamin dan mengganti
rugi PT.Ciptadana Securities secara penuh terhadap rugi PT.Ciptadana Securities secara penuh terhadap rugi PT.Ciptadana Securities secara penuh terhadap rugi PT.Ciptadana Securities secara penuh terhadap
setiap dan segala kerugian, tuntutan, biaya dan setiap dan segala kerugian, tuntutan, biaya dan setiap dan segala kerugian, tuntutan, biaya dan setiap dan segala kerugian, tuntutan, biaya dan
pengeluaran yang diderita atau ditanggung PT.Ciptadana pengeluaran yang diderita atau ditanggung PT.Ciptadana pengeluaran yang diderita atau ditanggung PT.Ciptadana pengeluaran yang diderita atau ditanggung PT.Ciptadana
SeSeSeSecurities sebagai akibat dari dilakukannya suatu curities sebagai akibat dari dilakukannya suatu curities sebagai akibat dari dilakukannya suatu curities sebagai akibat dari dilakukannya suatu
tindakan berdasarkan Instruksi ini ataupun Kuasa tindakan berdasarkan Instruksi ini ataupun Kuasa tindakan berdasarkan Instruksi ini ataupun Kuasa tindakan berdasarkan Instruksi ini ataupun Kuasa
tersebut.tersebut.tersebut.tersebut.
(c)(c)(c)(c) PT.Ciptadana Securities berwenang untuk bergantung PT.Ciptadana Securities berwenang untuk bergantung PT.Ciptadana Securities berwenang untuk bergantung PT.Ciptadana Securities berwenang untuk bergantung
pada dan bertindak atas Instruksi ini ataupun instruksi pada dan bertindak atas Instruksi ini ataupun instruksi pada dan bertindak atas Instruksi ini ataupun instruksi pada dan bertindak atas Instruksi ini ataupun instruksi
lain dari Nasabah yang diyakininya sebagalain dari Nasabah yang diyakininya sebagalain dari Nasabah yang diyakininya sebagalain dari Nasabah yang diyakininya sebagai asli dan benar i asli dan benar i asli dan benar i asli dan benar
dan telah ditandatangani, dikirim atau dibuat oleh dan telah ditandatangani, dikirim atau dibuat oleh dan telah ditandatangani, dikirim atau dibuat oleh dan telah ditandatangani, dikirim atau dibuat oleh
Nasabah. Sehubungan dengan hal ini, Nasabah setuju Nasabah. Sehubungan dengan hal ini, Nasabah setuju Nasabah. Sehubungan dengan hal ini, Nasabah setuju Nasabah. Sehubungan dengan hal ini, Nasabah setuju
bahwa PT.Ciptadana Securities tidak akan mempunyai bahwa PT.Ciptadana Securities tidak akan mempunyai bahwa PT.Ciptadana Securities tidak akan mempunyai bahwa PT.Ciptadana Securities tidak akan mempunyai
kewajiban apapun untuk melakukan verifikasi atas kewajiban apapun untuk melakukan verifikasi atas kewajiban apapun untuk melakukan verifikasi atas kewajiban apapun untuk melakukan verifikasi atas
keabsahan Instruksi ini ataupun instkeabsahan Instruksi ini ataupun instkeabsahan Instruksi ini ataupun instkeabsahan Instruksi ini ataupun instruksi lainnya dari ruksi lainnya dari ruksi lainnya dari ruksi lainnya dari
Nasabah tersebut, dan karenanya PT Ciptadana Securities Nasabah tersebut, dan karenanya PT Ciptadana Securities Nasabah tersebut, dan karenanya PT Ciptadana Securities Nasabah tersebut, dan karenanya PT Ciptadana Securities
tidak akan bertanggungjawab atas sikap atau tindakan tidak akan bertanggungjawab atas sikap atau tindakan tidak akan bertanggungjawab atas sikap atau tindakan tidak akan bertanggungjawab atas sikap atau tindakan
yang diambilnya sesuai dengan Instruksi ini ataupun yang diambilnya sesuai dengan Instruksi ini ataupun yang diambilnya sesuai dengan Instruksi ini ataupun yang diambilnya sesuai dengan Instruksi ini ataupun
instruksi lainnya dari Nasabah tersebut.instruksi lainnya dari Nasabah tersebut.instruksi lainnya dari Nasabah tersebut.instruksi lainnya dari Nasabah tersebut.
In connection with the Power of Attorney for Authorized Signatory
(“Power of Attorney”) dated [_______________________], between I,
[__________________________________________], as the Authorizer
(hereinafter shall be referred to as the “Customer”) and
[_______________________________________], as the Attorney in Fact, the
Customer hereby irrevocably and unconditionally advises and instructs
PT.Ciptadana Securities as follows:
Following receipt of this Letter of Instruction, to follow all instructions of
the Attorney-in-Fact with respect to the account opened by or in the
name of the Customer with PT.Ciptadana Securities, which is the
account number [________________________] (“Account”), including but
not limited to the instruction to buy or sell, to credit each of proceeds
from the sale of securities or any assets derived from such Account,
whether into the Customer’s account or any other account as
determined by the Attorney-in-Fact, exchange or delivery of the
Customer’s securities into the Customer’s account with PT Ciptadana
Securities or any other account as may be later determined by the
Attorney-in-Fact, the issuance of any legal receipt, and to request
evidence securities ownership.
The Customer hereby ratifies and confirms all actions that PT.Ciptadana
Securities may do or cause to be done by virtue of this Letter of
Instruction or the Power of Attorney.
The Customer hereby represents, warrants and undertakes to PT
Ciptadana Securities as follows:
(a) The Customer (i) has full power, authority and legal right and
(ii) has taken and/or obtained all necessary approval to
authorize the execution and the performance of this Letter of
Instruction;
(b) The Customer shall fully release and indemnify PT.Ciptadana
Securities against any and all losses, claims, damages, costs,
taxes and expenses suffered or incurred by PT.Ciptadana
Securities arising out of its acting in accordance with the
Instruction hereof or the Power of Attorney.
(c) PT.Ciptadana Securities shall be entitled to rely upon this
Letter of Instruction or any other instruction given by the
Customer believed by it to be genuine and correct and to have
been signed, sent or made by the Customer. With this
respect, the Customer agrees that PT Ciptadana Securities
shall not have any obligation to conduct verification to the
validity of this Letter of Instruction or any other instruction
given by the Customer, and therefore PT Ciptadana Securities
shall not be liable for any action taken by it in accordance
with this Letter of Instruction or any other instruction given by
the Customer.
parafparafparafparaf / initial 20
Instruksi ini efektif segera setelah ditandatanganinya dan akan Instruksi ini efektif segera setelah ditandatanganinya dan akan Instruksi ini efektif segera setelah ditandatanganinya dan akan Instruksi ini efektif segera setelah ditandatanganinya dan akan
berakhir pada tanggal pengakhiran sebagaimana aberakhir pada tanggal pengakhiran sebagaimana aberakhir pada tanggal pengakhiran sebagaimana aberakhir pada tanggal pengakhiran sebagaimana akan disampaikan kan disampaikan kan disampaikan kan disampaikan
oleh Nasabah kepada PT Ciptadana Securities secara tertulis.oleh Nasabah kepada PT Ciptadana Securities secara tertulis.oleh Nasabah kepada PT Ciptadana Securities secara tertulis.oleh Nasabah kepada PT Ciptadana Securities secara tertulis.
Hormat kami,Hormat kami,Hormat kami,Hormat kami,
Yours sincerely,
Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000Materai 6.000
Stamp Duty 6.000
___________________________
[Nama Nasabah][Nama Nasabah][Nama Nasabah][Nama Nasabah]
[Customer’s Name]
TembusanTembusanTembusanTembusan :
{Cc.}{Cc.}{Cc.}{Cc.} ::::
NameNameNameName : ___________________________
[Penerima Kuasa][Penerima Kuasa][Penerima Kuasa][Penerima Kuasa]
[The Attorney-in-Fact]
This Letter of Instruction is effective immediately upon signing and shall
terminate on the termination date as notified in writing by the Customer
to PT Ciptadana Securities.
21