FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL QULUBTAHUN PELAJARAN : 2014/2015

Alamat : Pondok Pesantren Miftahul Qulub Polagan Galis Pamekasan

NOMOR PENDAFTARAN3 5 5 1 9

DATA PRIBADI CALON SISWA01. Nama Lengkap

02. Tempat Lahir Tgl Bln Tahun

03. Alamat Tempat Tinggal

Nomor Telepon Kode Pos

04. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan05. Anak Ke Jml Saudara Kandung Jml Saudara Tiri Orang

DATA SEKOLAH ASAL 06. Nama Sekolah Asal

07. Alamat Sekolah Asal

08. IjazahNomor Tahun Lulus

Nilai Ijazah Jumlah Nilai Ujian Nasional

DATA ORANG TUA01. Nama Ayah 02. Nama Ibu

03. Pekerjaan Ayah 04. Pekerjaan Ibu

05. Alamat Orang Tua

06. Agama Ayah 07. Agama Ibu

08. Pendidikan Terakhir Ayah 09. Pendidikan Terakhir Ibu

10. Penghasilan Ayah rata-rata/bulan 11. Penghasilan Ibu rata-rata/bulanRp. Rp.

12. Nomor Kartu Keluarga (KK) 11. Penghasilan Ibu rata-rata/bulan

13. Nomor Kartu Perlindungan Sosial (jika ada)

14. Nomor Kartu Keluarga Harapan (jika ada)

Demikian Formulir Pendaftaran ini kami isi dengan sebenarnya

Pamekasan, …………………. 2014Hormat Saya,

Calon Siswa Baru

----------------------------------------Tanda Tangan & Nama Terang