KOP INSTANSI/ LEMBAGA

No. : Mamuju, (tanggal)Lamp. : Perihal : Permohonan Tarif Rp 0,00(Nol Rupiah)

Kepada Yth,Kepala Badan Pusat StatistikProvinsi Sulawesi BaratDi -

Mamuju

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :Instansi /Lembaga :Jabatan :Alamat :Email :Telepon :Tujuan Penggunaan :

Dengan ini mengajukan permohonan pengenaan tarif sebesar Rp 0.00 (nol rupiah) atas jenis PNBP (daftar terlampir)

Demikian permohonan kami. Atas Kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,(ttd cap basah)

(NAMA PEMOHON) NIP.

DAFTAR PERMOHONANPENGENAAN TARIF Rp.0,00 (NOL RUPIAH) ATAS JENIS PNBP

NOJENIS PNBP

(PUBLIKASI/DATA MENTAH/PETA DIGITAL WILAYAH)

TAHUNCAKUPAN WILAYAH

JUMLAH

(1) (2) (3) (4) (5)12345678910

(ttd cap basah)

(NAMA PEMOHON) NIP.