SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAMSEBELAS APRIL SUMEDANG

Jalan Angkrek No. 19 Tlp (0261) 220-1994 Fax 220-1994 Sumedang - Jawa Barat

SURAT PERNYATAANPENERIMA BANTUAN BEASISWA MISKIN BERPRESTASI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________

Tempat & tanggal lahir : ______________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ______________________________________

Fakultas : ______________________________________

Jurusan/Prodi : ______________________________________

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya menerima batuan beasiswa ini memang benar digunakan untuk biaya pendidikan.2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa

yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Sumedang, Februari 2014Yang membuat pernyataan,

_________________________