7/14/2019 Format Surat Keabsahan 180214

1/1

( KOP PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : NGATINI

Alamat : LAKARSANTRI I/ 42 SURABAYA

Bertindak ata Nama: YAYASAN UST!AN BIN A""AN

Alamat : LAKARSANTRI I/ 42 SURABAYA

#eni Uaha : S$K%LA&AN

L'kai Uaha :#ALAN LAKARSANTRI (RIY%R$#% K$LURA&AN LAKARSANTRI K$)*

LAKARSANTRI+ SURABAYA

(engan ini men,atakan bahwa :

-* Sem.a d'k.men ,ang kami lamirkan ebagai kelengkaan adminitrai dalam

erm'h'nan I0in Gangg.an adalah benar

2* Aabila di kem.dian hari ditem.kan bahwa d'k.men ,ang kami lamirkan ada

ketidakbenaran 1al. ata. dial.kan baik ebagian ma..n el.r.hn,a+ maka kami

angg. menerima anki h.k.m ebagaimana at.ran ,ang berlak. terma.k

3enab.tan I0in Gangg.an ,ang telah diterbitkan

5* Kami angg. .nt.k mentaati dan melakanakan egala ketent.an ,ang dier,aratkan

dalam I0in Gangg.an ,ang telah diterbitkan

4* 3emrakara beredia menghentikan akti6ita .aha amai dengan diterbitkan

rek'mendai d'k.men lingk.ngan*

(emikian .rat ern,ataan ini kami b.at .nt.k daat dierg.nakan ebagaimana metin,a*

S.raba,a+ ( Tgl/Bln/Thn )

3emrakara+

NGATINIDIREKTUR YAYASAN USTMAN BIN AFFAN

NB : DIBUBUHI TANDA TANGAN ASLI, MATERAI 6000 DAN AP

STEMPEL