Hal : Permohonan Izin tidak Mengikuti Kuliah

Kepada Yth.……………………………………Ketua Blok 26Fakultas Kedokteran Universitas SriwijayaDi Tempat

Assalamu’alaykum Wr. Wb

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Angkatan :

Memohon izin untuk tidak mengikuti perkuliahan blok 26 pada tanggal …………………..

Dikarenakan……………dst

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 19 Agustus 2014 Menyetujui,

Pemohon, Ketua Blok 26,

……………………………… ………………………………