KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................

Jabatan : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : .........................................................

Alamat perusahaan/usaha : .........................................................

Nomor telp. Perusahaan : .........................................................

Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................

Kapasitas Produksi : .........................................................

Perizinan yang dimiliki : .........................................................

Keperluan : .........................................................

Besarnya modal : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga

sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan

oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.

4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang

berwenang.

5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar

tempat usaha dan/atau kegiatan.

6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas,

kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Keterangan:

a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1.

2.

3.

4.

5. dst.

FORMAT SPPL

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1.

2.

3.

4.

5. dst.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau

kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan

penolong.

Tanggal, Bulan, Tahun

Menyetujui, Yang menyatakan,

Kepala Instansi Lingkungan Tandatangan, Cap Perusahaan & Materai

Hidup Provinsi/Kabupaten/Kota

N AMA NAMA

(..................................................) (..................................................)

NIP.

Catatan:

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat

dikembangkan.