Format Verifikasi dan Validasi Calon PesertaPendidikan Profesi Guru dalam Jabatan (PPGJ) Tahun 2015Dinas Pendidikan Kabupaten Subang

1 N U P T K : __________________________________________________

2 Nama Peserta (lengkap dengan gelar) : __________________________________________________

3 Jenis Kelamin : __________________________________________________

4 Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________

5 Status Pegawai : __________________________________________________

6 Golongan : __________________________________________________

7 TMT Menjadi Guru : __________________________________________________

8 Mapel yg diampu : __________________________________________________

9 Pendidikan Terakhir :

Kualifikasi : __________________________________________________

Prodi/Jurusan : __________________________________________________

Nama Perguruan Tingi : __________________________________________________

Tahun Lulus : __________________________________________________

10 Unit Kerja/Sekolah :

Jenjang : __________________________________________________

NPSN : __________________________________________________

Nama Unit Kerja/Sekolah : __________________________________________________

Kecamatan : __________________________________________________

11 Bidang Studi Sertifikasi : __________________________________________________

12 Uji Kompetensi Guru (UKG) : Sudah / Belum *

Subang, 2015

Kepala Sekolah

....................................................................

( )

NIP.

Yang bersangkutan,

( )

NIP.

Catatan : Lampirkan bukti fisik/dokumen yg menyatakan kebenaran data di atas dan di legasir oleh atasan langsung/Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) rangkap.