format penilaian lomba balita sehat
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Format Penilaian Lomba Balita Sehat
1/5
FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS RUNJUNG AGUNG
NAMA ANAK NO :KMS
TGL LAHIR L / PUMUR:
KATEGORI :
1. 6-24 bula
2. 24-6! bula
NAMA IBU UMUR:
NAMA A"AH UMUR:
ALAMAT
1. STATUS IBU
#ARIABEL NILAI #ARIABEL S$%& N'la'
Pendidikan Ayah 1. SD sederajat 1(
2. SMP sederajat 1!
3. SMA sederajat 1!
4. PT sederajat (
Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja 1!
2. Buruh,tani,nelayan,tukang )!
3. Pedagang.wiraswasta,e!ilik lahan 2!4. Aaratur negara,"aryawan swasta 2!
Pendidikan #bu 1. SD sederajat 1(
2. SMP sederajat 1!
3. SMA sederajat 1!
4. PT sederajat (
Pekerjaan #bu 1. Tidak bekerja 1!
2. Buruh,tani,nelayan,tukang )!
3. Pedagang.wiraswasta,e!ilik lahan 2!
4. Aaratur negara,"aryawan swasta 2!$!ur ibu saat !elahirkan
anak erta!a
1. % 21 tahun
2. 21 & 2' tahun
3. 3( & 34 tahun
4. ) 3* tahun
1!
4!
)!
1!
T+TA
-
8/17/2019 Format Penilaian Lomba Balita Sehat
2/5
2. PERILAKU SEHAT
#ARIABEL NILAI #ARIABEL S$%& N'la'
Status i!unisasi sesuai u!ur 1. Tidak ter-atat
2. Tidak lengkatidak teat
3. engkateat
1!
2!
)!
Pen/l/ng ersalinan 1. +rang awa! biasa
2. Dukun
3. BidanD/kter
1!
2!
)!
Te!at kelahiranersalinan 1. 0u!ah sendiri
2. 0u!ah dukun
3. BPSP/lindesPuskes!as0S
1!
2!
)!
Me!unyai buku "#A"MS 1. Tidak unyatidak ada
2. Punya tidak dibawa
3. Punya daat ditunjukkan
1!
2!
)!
SUB TOTAL
). PEMERIKSAAN GI*I
#ARIABEL NILAI #ARIABEL S$%& N'la'
Berat badan saat lahir
Tuliskan .gr
% 2.*(( g
2.*(( & 3.'(( g
) 4.((( g
1!
)!
2!
Pe!berian kasul it. A Tidak Pernah
Terkadang jika ingat
0utin bulan ebruari5Agustus
1!
2!
)!Pe!berian AS# 6ksklusi7 Tidak !inu! AS#
Sa!ai dengan usia 4 bulan
Sa!ai dengan usia 8 bulan
1!
2!
)!
Pe!berian MP9AS# % 4 bulan
: 4 bulan
: 8 bulan
1!
2!
)!
T+TA
4. STATUS GI*I MENURUT TINGGI BA+AN +AN BERAT BA+AN ,BB/TB
,*-SORE
K0&aa N%&al
,-2 S+ -- 3 2 S+
,S$%& )!
Gu$
, 32 S+
,S$%& 2!
Ku&u5
, -2S+
,S$%& 1!
B&a0 Ba7a: 88K
T'' Ba7a: 8..9
TOTAL
(. PEMERIKSAAN FISIK 1! TAN+A BALITA SEHAT
-
8/17/2019 Format Penilaian Lomba Balita Sehat
3/5
#ARIABEL S$%& N'la'
1. Berta!bah u!ur, berta!bah berat badan dan tinggi badan
1!
2!
)!
2. P/stur Tubuh• P/stur tidak tega dan /t/t tidak adat
• P/stur tega dan /t/t tidak adat
• P/stur tega dan /t/t adat
1!
2!
)!
3. 0a!but Berkilau dan kuat
• Tidak hita!, tidak kuat, tidak tu!buh !erata, !udah
di-abut
• Tidak hita!, kuat, tidak berkilau
• ;ita!, berkilau, kuat, tu!buh !erata
1!
2!
)!
4. "ulit dan kuku bersih dan tidak u-at
• Mudah terkeluas, rauh, kuku send/k • Bersih , !udah terkeluas, bentuk baik
• Bersih, ke!erahan
1!
2!
)!
*.
-
8/17/2019 Format Penilaian Lomba Balita Sehat
4/5
6. PERKEMBANGAN ANAK
N% Uu& K0&aa SORE
TI+AK
1!
LAMBAT
2!
SESUAI
)!
1. ! ) bula belajar Mengangkat keala
!engikuti /bjek dengan !ata
2. ) 6 bula !engangkat keala '(
!engangkat dada dengan bert/ang
tangan
). 6 ; bula tengkura dan berbalik sendiri
!erangkak
4. ; 12 bula daat berdiri sendiri
!engu-a 1 atau 2 kata
(. 12 1< bula daat berjalan
!engu-a *91( kata
6. 1< 24 bula !enyusun kali!at dengan 2 kata
!en-/ret dengan alat tulis
=. 2 ) 0a>u !el/n-at
!engga!bar lingkaran
u
!e!akai baju sendiri !engenal 293 warna
;. 4 - ( 0a>u !engenal 4 warna
!enghitung jari9jarinya
!enyebutkan na!a hari
TOTAL
-
8/17/2019 Format Penilaian Lomba Balita Sehat
5/5
=. STATUS IMUNISASI
#ARIABEL NILAI #ARIABEL
"a ,u5'a? T'7a$ BE= (92 bulan
;e B9( (9> hari
;e B91 293 bulan
;e B92 394 bulan
;e B93 49* bulan
DPT 1 2 bulan
DPT 2 4 bulan
DPT 3 8 bulan
P/li/ 1 (92 bulan
P/li/ 2 293 bulan
P/li/ 3 394 bulan
P/li/ 4 49* bulan
Ea!ak ' bulan
......... Bulan
......... ;ari
TOTAL
S9%&:
engka dan Teat waktu sesuai u!ur 3(
Tidak lengka dan teat waktu sesuai u!ur 2(
Belu! i!unisasi 1(
K0&aa:
#!unisasi wajib yang sudah didaat ada u!ur
8 bulan 9 1 tahun BE=, ;e B9(,1,2,3, DPT 1,2,3, P+#+ 1,2,3,4,
EAMPA"