INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Hasil Keterangan

1 Mengendalikan

rangsang pembuangan

tinja

0

1

2

Tak terkendali/tak teratur

(perlu pencahar).

Kadang-kadang tak

terkendali (1x seminggu).

Terkendali teratur.

2 Mengendalikan

rangsang berkemih

0

1

2

Tak terkendali atau pakai

kateter

Kadang-kadang tak

terkendali (hanya 1x/24 jam)

Mandiri

3 Membersihkan diri

(seka muka, sisir

rambut, sikat gigi)

0

1

Butuh pertolongan orang

lain

Mandiri

4 Penggunaan jamban,

masuk dan keluar

(melepaskan, memakai

celana, membersihkan,

menyiram)

0

1

2

Tergantung pertolongan

orang lain

Perlu pertolonganpada

beberapa kegiatan tetapi

dapat mengerjakan sendiri

beberapa kegiatan yang lain.

Mandiri

5 Makan 0

1

2

Tidak mampu

Perlu ditolong memotong

makanan

Mandiri

6 Berubah sikap dari

berbaring ke duduk

0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk

bias duduk

Bantuan minimal 1 orang.

Mandiri

TOTAL SKOR BAI :

20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan ringan 9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat 0-4 : Ketergantungan total

7 Berpindah/ berjalan 0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi

roda.

Berjalan dengan bantuan 1

orang.

Mandiri

8 Memakai baju 0

1

2

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis:

memakai baju)

Mandiri.

9 Naik turun tangga 0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10 Mandi 0

1

Tergantung orang lain

Mandiri

Total Hasil

GDS (Geriatric Depresi Scale)

KETERANGAN:

Skor penapisan depresi ini dihitung/dinilai berdasarkan :

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1

Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi/risiko

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan

minat – minat anda ?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan

terjadi pada anda ?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

anda ?

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi

ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

daya ingatan anda di bandingkan kebanyakan orang ?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan ?

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini ?

13. Apakah anda merasa penuh semangat ?

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan ?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

dari pada anda?

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Total

MMSE (Mini Mental Status)

KETERANGAN :

• Nilai paling tinggi = 30

• Nilai 21 atau kurang = ada indikasi kerusakan kognitif yang membutuhkan pengkajian

lanjut

NILAI

Maksimum

Nilai Orientasi

5 Sekarang ini (Musim, Tgl, Hari, Bulan, Tahun) apa?

5

kita berada dimana: (Negara, propinsi, kota, saat ini dimana: “Rs”

“Kamar” ?)

REGISTRASI

3

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda: satu detik untuk

setiap benda, kemudian lansia diminta mengulangi lagi. Beri nilai

1 utk setiap jawaban benar

ATENSI& KALKULASI

5

Pengurangan 100 dengan 7. beri nilai 1 untuk setiap jawaban

benar. Hentikan setalah 5 jawaban. Atau suruh mengeja secara

terbalik “WAHYU” (mis dijawab UYAHW, maka nilai yang

benar sebelum salah adalah 2)

MENGENAL KEMBALI

3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap

kebenaran.

BAHASA

2

1

3

1

1

1

Menyebutkan 2 nama benda (pensil dan arloji)

Mengulang kalimat “JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”

Pasien disuruh melakukan: “ambillah kertas itu dengan tangan,

lipat menjadi 2 dan letakkan diatas lantai”

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah

“pejamkan mata anda”

Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa

saja)

Pasien disuruh menggambar segi 5

30 Nilai Total

Fungsi Sosial APGAR

NO. U R A I A N

Selalu

(2)

Kadang2

(1)

Tidak Pernah

(0)

SKORE

1. Saya puas bisa kembali pada

keluarga (teman) saya untuk

membantu pada waktu saya

mengalami kesusahan (adaptasi)

2. Saya puas dengan cara keluarga

(teman) saya membicarakan

sesuatu masalah dengan saya

(hubungan)

3. Saya puas keluarga (teman) saya

menerima dan mendukung

keinginan saya untuk melakukan

aktivitas (pertumbuhan

4. Saya puas dengan cara keluarga

(teman) saya mengekspresikan

afek dan berespon terhadap

emosi saya, seperti marah, sedih,

dan mencintai (afek)

5. Saya puas dengan cara keluarga

(teman) menyediakan waktu

bersama-sama (resolve)

Total

Keterangan:

• Memberikan informasi tentang sistem pendukung keluarga/teman

• Nilai kurang dari 3 = disfungsi keluarga sangat tinggi

• Nilai 4-6 = disfungsi keluarga sedang

• Skrining ini digunakan untuk lansia yang mengalami stres

UJI KESEIMBANGAN DAN GAYA BERJALAN

a. Uji keseimbangan

No. Parameter Keterangan Skor

1. Keseimbangan ketika

duduk

0 = Bersandar atu bergeser pada kursi

1 = Seimbang, aman

2. Bangkit 0 = Tidak mampu tanpa bantua

1 = Mampu tetapi menggunakan lengan sebagai

bantuan

2 = Mampu tanpa menggunakan lengan

3. Upaya untuk bangkit 0 = Tidak mampu tanpa bantuan

1 = Mampu tapi membutuhkan lebih dari satu

kali upaya

2 = Mampu bangkit dengan satu kali upaya

4. Keseimbangan berdiri

dengan segera

0 = Tidak seimbang (sempoyongan, kaki

berpindah, jelas terlihat tubuh goyang)

1 = Seimbang tetapi menggunakan walker,

tongkat atau benda lain untuk sokongan

2 = Seimbang tanpa alat bantu

5. Keseimbangan berdiri 0 = Tidak seimbang

1 = Seimbang tetapi berdiri dengan kaki lebar

(jarak antara tumit lebih dari 10 cm) atau

menggunakan alat bantu

2 = Berdiri dengan kaki dekat tanpa sokongan

6. Dorongan pelan 0 = Mulai jatuh

1 = Sempoyongan, meraih pegangan, tetapi

masih bisa berdiri

2 = Seimbang

7. Mata tertutup 0 = Tidak seimbang

1 = Seimbang

8. Berbalik 360 derajat 0 = Menghentikan langkah

1 = melanjutkan langkah

0 = Tidak seimbang (memegang alat bantu,

sempoyongan

1 = Seimbang

9. Duduk 0 = Tidak seimbang (salah menilai jarak, jatuh

kekursi)

1 = Menggunakan lengan atau gerakan tidak

lancar

2 = Gerakan seimbang dan lancar

Total

Ket: Nilai keseimbangan 0-16

b. Gaya berjalan

No. Keterangan Skor

1. Mulai gaya berjalan 0 = Ada keragu-raguan atau mulai dengan

berbagai upaya

1 = tidak ada keragu-raguan

2. Panjang dan tinggi

langkah (kanan)

0 = Tidak dapat melangkah melewati kaki kiri

yang berdiri

1 = Melewati kaki kiri yang berdiri

0 = Kaki kanan tidak mengayun langkah

dengan sempurna

1 = Kaki kanan mengayun langkah dengan

sempurna

3. Panjang dan tinggi

langkah (kiri)

0 = Tidak dapat melangkah melewati kaki

kanan yang berdiri

1 = Melewati kaki kanan yang berdiri

0 = Kaki kiri tidak mengayun langkah dengan

sempurna

1 = Kaki kiri mengayun langkah dengan

sempurna

4. Simetrisan langkah 0 = Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak

sama (perkiraan)

1 = Langkah kaki kanan dan kiri tampak sama

5. Kontinuitas langkah 0 = Berhenti atu tidak berkelanjutan diantara

langkah

1 = langkah-langkah tampak berkelanjutan

6. Jalur 0 = Deviasi terlihat jelas

1 = Deviasi ringan atau sedang atu

menggunakan alat bantu berjalan

2 = Berjalan lurus tanpa alat bantu jalan

7. Rangka tubuh 0 = Goyah tampak jelas atau menggunakan

alat bantu jalan

1 = Tidak goyah tetapi menekuk lutut atau

membungkuk atau merentangkan lengan

ketika berjalan

2 = Tidak goyah, tidak menekuk, tidak

menggunakan lengandan alat bantu berjalan

8. Sudut berjalan 0 = Kedua tumit terpisa

1 = Kedua tumit hampir bersentuhan ketika

berjalan

Total

Ket:

Nilai cara berjalan: 0-12

Nilai mobilitas total: 0-28

RESIKO JATUH – SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Scor

Riwayat Jatuh Apakah pasien datang

ke rumah sakit karena

jatuh?

Jika tidak apakah

pasien mengalami

jatuh dalam 2bulan

terakhir?

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Salah satu

jawaban

Ya = 6

Status Mental Apakah pasien

delirium? (tidak dapat

membuat keputusan,

pola pikir tidak

teroganisir, gangguan

daya ingat)

Apakah pasien

disorientasi ?(salah

menyebut

waktu,tempat, atau

orang)

Apakah pasien

mengalami

agitasi?(ketakutan,

gelisah, dan cemas)

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Salah satu

jawaban

Ya = 14

Penglihatan Apakah pasien

memakai kacamata?

Apakah pasien

mengeluh adanya

penglihatan buram?

Apakah pasien

mempunyai glaukoma,

katarak, atau

degenerasi makula?

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Salah satu

jawaban

Ya = 1

Kebiasaan

Berkemih

Apakah terdapat

perubahan periaku

berkemih? (frekuensi,

urgensi, inkontiinensia,

noktural)

Ya / Tidak Ya = 2

Transfer (dari

tempat tidur ke

kursi dan

kembali ke

tempat tidur )

Mandiri (boleh

menggunakan alat

bantu jalan)

Memerukan sedikit

bantuan (1

orang)/dalam

penawasan

Memerlukan bantuan

yang nyata ( 2 orang)

0

1

2

Jumlah nilai

transfer dan

mobilitas, jika

nilai total 0 – 3

maka skor = 0

Jika nilai total 4 –

6 maka skor = 7

Tidak dapat duduk

dengan sembarang,

perlu bantuan total

3

Mobilitas Mandiri (boleh

menggunakan alat

bantu jalan)

Berjalan dengan

bantuan 1 orang

(verbal/fisik)

Menggunakan kursi

roda

Imobilisasi

0

1

2

3

Jumlah nilai

transfer dan

mobilitas,

jika nilai total 0 –

3 maka skor = 0

Jika nilai total 4 –

6 maka skor = 7

Ket:

0 – 5 : resiko rendah

6 – 16 : resiko sedang

17 – 30 : resiko tinggi

FUNGSI KOGNITIF / SPMSQ ( Short Portable Mental Status Questioner)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab:………………………………

2 Tahun berapa sekarang ?

Jawab:………………………………

3 Kapan Bapak/Ibu lahir?

Jawab:…………………………………

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?

Jawab:…………………………………

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?

Jawab:…………………………………

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu?

Jawab :……………………………………

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu ?

Jawab :……………………………………

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?

Jawab : ………………………………………………

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?

Jawab :………………………………………

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?

Jawab :……………………………………………

Jumlah

Analisis Hasil :

Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

No Kategori Parameter Skor

1 Kondisi Fisik Umum Baik

Lumayan

Buruk

Sangat Buruk

4

3

2

1

2 Kesadaran Komposmentis

Apatis

Konfus / Soporus

Stupor / Koma

4

3

2

1

3 Aktifitas Ambulan

Ambulan dengan bantuan

Hanya bisa duduk

Tiduran

4

3

2

1

4 Mobilitas Bergerak bebas

Sedikit terbatas

Sangat terbatas

Tak bisa bergerak

4

3

2

1

5 Inkontinensia Tidak

Kadang – kadang

Sering inkontinensia urin

Inkontinensia alvi dan urin

4

3

2

1

Kategori Skor:

15 – 20 : kecil sekali / tidak terjadi

12 – 15 : kemungkinan kecil terajadi

<12 : kemungkinan besar terjadi