FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : …………………………..A. DATA BIOGRAFI

Nama

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Agama

Status Perkawinan

TB/BB

Penampilan

Alamat

Orang Yang Dekat Di

hubungi

Hubungan dengan Lansia

Alamat

: ………………………………….. L / P

: ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB

: TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2

: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu

: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)

: ……… Cm / ………….. Kg

: …………………….. Ciri-ciri Tubuh : ………………….

:……………………………………………………………….

  ………………………………Telp./

………………………..

: ………………………………….. L/P

: …………………………………….

:………………………………………………………………..

  ……………………………… Telp./ ………………………..

B. RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan anggota Keluarga

No

.

NAMA L/P HUBUNGAN

KELUARGA

PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGA

N

2. Genogram :

3. Tipe / Bentuk Keluarga :

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat iniAlamat pekerjaanBerapa jarak dari rumah Alat transportasiPekerjaan sebelumnyaSumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan

:

:

:                               (Km)

:

:

:

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggalJumlah KamarJumalah Tongkat di kamarKondisi tempat tinggalJumlah orang yang tinggalDerajat Privasi Tetangga terdekatAlamat / Telepon

:

:

:

:

:Laki-laki…Orang/Perempuan…

Orang

:

:

:

E. RIWAYAT REKREASI

Hobby / Miat

Keanggotaan Organisasi

Liburan Perjalanan

: …………………….

: …………………….

: …………………….

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat/Bidan/Dokter/FisioterapiJarak dari rumahRumah SakitKlinikPelayanan Kesehatan dirumahMakanan yang dihantarkanPerawatan sehari-hari yang dilakukan keluargaLain-lain

: …………………….: …………………….: …………………….Km: …………………….Km: …………………….: …………………….: …………………….

: …………………….

G. DISKRIPSI KEKHUSUSANKebiasaan RitualYang Lainnya

: …………………….: …………………….

H. STATUS KESEHATANStatus kesehatan umum selama setahun yang laluStatus kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

: ………………………………………………….

: ………………………………………...

KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………..Provokative / paliativeQuality / QuantityRegionSeverity ScaleTimming

: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBAT-OBATAN :No. Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..Influensa          : …………………………………………………………..Pneumothoraks : …………………………………………………………..

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)Obat-obatanMakananFaktor Lingkungan

: …………………….: …………………….: …………………….

Penyakit yang diderita :Hipertensi        Rheumatoid        Asthma        Dimensia

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)Indeks Katz

Oksigenasi

Cairan & Elektrolit

: A/B/C/D/E/F/G

: …………………….

: …………………….

Nutrisi

Eliminasi

Aktivitas

Istirahat & Tidur

Personal Hygiene

Seksual

Rekreasi

Psikologis

Persepsi Klien

Konsep Diri

Emosi

Adaptasi

Mekanisme Pertahanan Diri

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran

Skala Koma Glasgow

Tanda-tanda Vital

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Pernafasan

Sistem Integumen

:

……………………………………………

………

: Composmentis, Apatis, Somnolens,

Suporus, Coma

: Eye …….. Verbal …… 

Psikomotor ……

: Pols=… Temp=… RR=….

Tensi=….

Sistem Perkemihan

Sistem Muskulo Skeletal

Sistem Endokrin

Sistem Gastrointestinal

Sistem Reproduksi

Sistem Persarafan

Sistem Penglihatan

Sistem Pendengaran

Sistem Pengecapan

Sistem Penciuman

Tactil Respon

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

: …………………….

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ)

……………………………….

Mini Mental State Exam (MMSE)   : ………………………………………………….

Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………..

APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….

L. DATA PENUNJANG

1. Labvoratorium :

……………………………………………………………………………………..

2. radiologi         : ….…………………………………………………………………..

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamat

: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………

Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/…. KgGol Darah : …………

SKORE KRITERIA

AKemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

BKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

CKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

DKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

EKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

FKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.

Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamatNama Pewawancara

: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….……………….: …………………………….

Tanggal     : ……………..TB/BB        : … cm/ …. KgGol Darah : ……………….

SKORE+ - No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tanggal berapa hari ini ? Hari    Tgl    Th2. Hari apa sekarang ini ?3. Apa nama tempat ini ?4. Berapa nomor telpon Anda ?

4.a. Dimana alamat Anda ?(tanyakan bila tidak memiliki telpon)

5. Berapa umur Anda ?6. Kapan Anda lahir ?7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?8. Siapa Presiden sebelumnya ?9. Siapa nama kecil ibu Anda ?

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ?Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :1.      Kesalahan 0 – 2    Fungsi intelektual utuh2.      Kesalahan 3 – 4    Kerusakan intelektual Ringan3.      Kesalahan 5 – 7    Kerusakan intelektual Sedang4.      Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

         Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD

         Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD

         Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.Dari Pfeiffer E (1975)

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAANMaksimu

mORIENTASI

5(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana

5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI

3Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi  sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat.   Percobaan : ……………………

PERHATIAN & KALKULASI

5Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)

MENGINGAT3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas,

beri 1 point untuk tiap kebenaran.BAHASA

9Nama pensil & melihat (2 point)Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point

30 Nilai Total

KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamatNama Pewawancara

: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….……………….: …………………………….

Tanggal     : ……………..TB/BB        : … cm/ …. KgGol Darah : ……………….

SKORE                                  U R A I A NA KESEDIHAN3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat

menghadapinya2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar

darinya1 Saya merasa sedih/galau0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat

membaik2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan1 Merasa kecil hati tentang masa depan0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat

kegagalan1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN3 Tidak puas dengan segalanya2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga2 Merasa sangat bersalah1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang

baik

0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak

perduli pada mereka semuanya2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &

mempunyai sedikit perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam

penampilan1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat

saya tidak menarik0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada

sebelumnya

K KESULITAN KERJA3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk

melakukan sesuatu1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan

sesuatu0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya merasa lelah dari yang biasanya0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :

PENILAIAN

0 - 4 Depresi Tidak Ada / Minimal5 - 7 Depresi Ringan

8 - 15 Depresi Sedang16 + Depresi Berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamat

: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………

Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/…. KgGol Darah : …………

NO.

U R A I A N FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.

ADAPTATION

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- kan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.

AFFECTION

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama.

RESOLVE

PENILAIAN :Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :

Selalu : Skore 2 Kadang-kadang : Skore 1

TOTAL

Hampir Tidak Pernah : Skore 0

ANALISA DATA

No.

DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF

(Sign/Symptom)

INTERPRESTASI(Etiologi)

MASALAH(Problem)

1 2 3 4

PRIORITAS MASALAH

1.      …………………………………………………………………….2.      …………………………………………………………………….3.      …………………………………………………………………….4.      …………………………………………………………………….

RENCANA TINDAKAN

No DX KEP TUJUAN/KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI EVALUASI( S O A P )

1 2 3 4 5 6 7

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa No

Catatan Perkembangan

 ( S O A  P )

EVALUASI Ttd/Nama

1 2 3 4 5