format pemeriksaan fisik

5/26/2018 Format Pemeriksaan Fisik

1/11

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN1. Nama : ...........................................................................................2. Umur : ...........................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................

4. No. Register : ...........................................................................................5. Alamat : ..........................................................................................

6. Status : ..........................................................................................

5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................

6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................1. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................Saat Pengkajian : .........................................................B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap

meliputi( PQRST ) :a. P = Provoking atau Paliatif :

b. Q = Quality : .........................................

c. R = Regio : ....................................d. S = Severity : .

e. T = Time : ..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

................................................................................................................

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATANa. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi :

Siang : .Malam : .. Pagi : .

Siang : ..

Malam : .

2 Jenis Nasi : ..Lauk : ..

Sayur : .

Minum : Nasi : ..........................Lauk : .........................

Sayur : .......................

Minum/ Infus : .........3 Pantangan


2/11

4 Kesulitan Makan / Minum

5 Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan

Eliminasi BAB /BAK Di Rumah Di Rumah Sakit1 Jumlah / Waktu Pagi : .Siang :

Malam : Pagi : ..

Siang : Malam : .

2 Warna

3 Bau4 Konsistensi

5Masalah Eliminasi

6 Cara Mengatasi Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit1 Jumlah / Waktu Pagi : ..

Siang :

Malam : Pagi : ..

Siang : ..Malam : .

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper-mudah Tidur

5 Hal Yang Memper-mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal

Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas LainNo Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit


3/11

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIa. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :.

Konflik social yang dialami klien :...............................................Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

3. PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : e. BB : ................................b. Nadi : f. TB : ................................

c. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

d. Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit :

Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),

Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi

( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),

Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider

Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambut

a. Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),


4/11

warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),

alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kukua. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..

kebersihan

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan denganPx. Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan KepalaInspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,

Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-),

Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )

c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

d. Bulu mata : rontok atau tidake. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .

f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya

g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

h. Pemeriksaan VisusDengan Snelen Card : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )i. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

j. Pemeriksaan t ekanan bola mataDengan tonometri , dengan palpasi taraba .

3 Pemeriksaan Telinga

k. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ..

Ukuran . Warna lesi (+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna

................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).Uji kemampuan kepekaan telinga :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /


5/11

lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /

sama dibanding dengan hantaran udara- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasiAmati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),

Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir., lesi ( + / - ), Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan WajahInspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :

.., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / -

)

7. Pemeriksaan LeherDengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan

warna ( + / - ), massa ( + / - )b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidaksimetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher

............................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAKa. Inspeksi

Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :


6/11

.

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARUa. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang

belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit..........................Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),

Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. PalpasiPemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).

Lebih bergetar sisi ............................

c. PerkusiArea paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi

1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNGa. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. PalpasiPulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : .. ( N = ICS II)

Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. AuskultasiBJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )e. Keluhan lain terkait dengan jantung :


7/11

....................................................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. InspeksiBentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 535 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi

Palpasi Hepar :Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-

benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke

berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( +

/ - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA

1. Genetalia PriaInspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )


8/11

J. PEMERIKSAAN ANUS

a. InspeksiAtresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. PalpasiNyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

...........................................................................................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur

.., jenis fraktur kebersihan luka..,

terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )1. Menilai respon membuka mata ..

2. Menilai respon Verbal .

3. Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mualmuntah ( + / -)kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen ..

Nervus VII, Facialis .............................Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus ..Nervus XI, Accessorius .................................


9/11

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (

+ / -)e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji

sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi ..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + / -)

b. Reflek trisep ( + / -)

c. Reflek brachiradialis ( + / -)d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)

b. Reflek chaddok ( + / -)

c. Reflek schaeffer ( + / -)d. Reflek oppenheim ( + / -)

e. Reflek Gordon ( + / -)

f. Reflek bing ( + / -)g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .......................

V. RIWAYAT PSIKOLOGISa. Status Nyeri :

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas NyeriDiskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat


10/11

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah laku yang

menonjol : ..........................Suasana yang membahagiakan klien : Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ...........................................

d. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien

jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

e. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /

tertutup ).f. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :....................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

2. Kebutuhan Spiritual Klien :- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ....................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .........................3. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Yang dikaji Cemas

Ringan CemasSedang Cemas

Berat Panik

1 Orintasi terhadap

Orang, tempat,waktu

Baik Menurun Salah Tdkada reaksi

2 Lapang persepsi Baik

Menurun Menyempit Kacau3 Kemampuan menyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu

Tdk

ada tanggapan4 Proses Berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu


11/11

mengingat dan berkonsentrasi Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi Alur fikiran kacau

5 Motivasi Baik Menurun

Kurang Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................b. Ideal diri : ............................................................................c. Gambaran diri : ........................................................................

d. Harga diri :......................................................................

e. Peran : ..............................................................................J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.50010.000 / L )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta1.5 juta L )Trombosit : .............................. ( N : 150.000350.000 / L )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.016.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.050 gr / dl )B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 1050 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 071.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 217 )SGPT : ............................. ( N : 319 )

BUN : ............................. ( N : 2040 / 1020 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )Total Protein : ............................. ( N : 6.78.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136145 mmol / l )Kalium : ............................. ( N ; 3,55,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.611.0 mg / dl )Phospor : ............................. ( N : 2.57.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy

dll.

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................

format pemeriksaan fisik

Documents