LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama MHS: Suradi Efendi Tanggal : 28 29 Agustus 2003

N I M : C. 120 01 016 Tempat Praktek : Ruang HD RSUP

I. Identitas klien :

1. N a m a

: Tn. Nurdin

No. Reg : 03 89 39

2. U m u r : 53 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

: I s l a m

5. Pendidikan

: S M A

6. Alamat

: Bumi Tamalanrea Permai, Makasaar

7. HD Yang Ke

: 215

8. Tgl pengkajian: 28 Agustus 2003

9. S u k u : B u g i s

10.Status perkawinan : K a w i n

11.Pekerjaan : P N S

12 Diagnosa medik : C R FII.D a t a :

Keadaan Penderita pre HD:

Kesadaran Komposmentis, TD 170 / 110 mmHg, BB 55 Kg, Nadi 60 kali/m, pernafasan 18 x/m, tidak ada perdarahan gusi, epitaksis atau hematemisis, Klien tampak asites. Posisi tidur klien kepala ditinggikan kira-kira 30 0 , mesin yang digunakan merek baxter, Inlet (merah) : Cimino, Outlet (biru) : Cimino, Qb 200 ml/m, TMP 200, Tekanan arteri 0, tekanan Vena 0 dan Heparin 1000 iu. Klien terpasang pungsi abdomen untuk mengeluarkan cairan asites.III.Diagnosa keperawatan :

a. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemasukan cairan cepat/ berlebihan.

b. Risiko Perubahan nutrisi berhubungan dengan diet rendah protein.

IV.Prinsip prinsip tindakan dan rasional :

1. Observasi dan monitoring terhadap pasien, mesin, sirkulasi darah, dan sirkulasi dialisat intra hemodialisis meliputi tindakan terhadap :

a. Pasien1). Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Pernafasan, Kesadaran)

Bila hasil normal observasi tiap jam. Bila hasil abnormal observasi tiap 15-30 menit. Bila ditemukan hipertensi Qb + TMP diturunkan, pemberian obat anti hipertensi, peran kolaborasi. Bila hipotensi : Posisi tidur terlentang tanpa bantal, Qb + TMP diturunkan Pemberian O 2 bila perlu, pemberian cairan NaCl, peran kolaborasi. Nadi tidak teratur, mengeluh sakit dada dan sesak nafas : Qb + TMP diturunkan, Pembrian O 2, pemeriksaan EKG bila perlu, pemberian obat jantung, peran kolaborasi.

2). Kaji penggunaan obat-obat anti hipertensi, obat jantung, obat asma.\

3). Kaji perdarahan, sistemik seperti perdarahan gusi, epitaksis, muntah darah. Bila ada perdarahan , dosis antikoagulan dikurangi atau dihentikan.

4). Kaji posisi dan aktifitas klien

Pertahankan posisi dan aktifitas klien supaya tidak mengganggu jalannya proses hemodealisa, seperti posisi SHS yang digunakan dan AVBL jangan tertekuk.

5). Kaji keluhan klien seperti mual, muntah, nyeri ulu hati, nyeri dada, sakit kepala, kram otot, lemas.

b. Mesin hemodialisa1). Kaji kecepatan aliran darah Qb 200-300 ml/mnt. Kecepatan aliran dialisat Qb 400-800ml/mnt. Pertahankan sesuai kebutuhan klien.

2). Kaji sistem alarm, harus berfungsi dengan baik , meliputi temperatur, konduktifitas, foam/air detector, blood lead detector. Pertahankan fungsi alarm dengan baik. Bila temperatur, konduktifitas alarm terganggu maka otomatis pompa dialisat bypass, sehingga hemodialisa tidak berlangsung.

3). Kaji monitoring tekanan , harus dalam keadaan baik dan selalu dalam keadaan on.

Fistula pressure yaitu tekanan yang terdapat antara pungsi inlet dan segmen pump, dapat dideteksi pada bantalan yang terdapat pada ABL .

Arterial pressure yaitu tekanan antara segmen pump dengan dialiser.

Venus pressure yaitu tekanan antara dialiser dengan pungsi outlet

Positive pressure yaitu jumlah dari tekanan arteri dan vena dibagi dua

Dialysate pressure lazim disebut negative pressure yaitu tekanan yang ditembulkan oleh mesin itu sendiri.

Delta pressure yaitu selisih antara tekanan arteri dan vena.

c. Sirkulasi darah1). Kaji lokal pungsi inlet dan outlet apakah ada perembesan darah. Bila pungsi inlet dan outlet ada perembesan darah, kita perbaiki fiksasinya dan titip dengan kain kasa steril yang kering dan kurangi dosis anti koagulan.

2). Pertehankan bubble trap 2/3 bagian. Pastikan sambungan-sambungan sudah tertutup rapat supaya tidak ada udara.

3). Bila dialiser bocor/leak atau ada bekuan/clot secepatnya dialiser diganti. Bila dialiser ada udara, posisi dialiser dibalik supaya dialiser bebas udara. Kemudian kembalikan lagi pada posisi semula.

4). Kolf NaCl harus berisi NaCl 200-500 cc dan set infus dalam posisi tertutup.

5). Pertahankan fiksasi yang baik dan pastikan AVBL tidak ada yang tertekuk.

d. Sirkulasi Dialisa

1). Kaji kecepatan aliran dialisat. Pertahankan 500 ml/menit

2). Pertahankan selang dialisat in dan out bebas udara

3). Pertahankan kompartemen dialisat bebas udara

4). Pertahankan tempat dan wadah dialisat harus bersih dan tertutup rapat

5). Jumlah dan volume dialisat disiapkan sesuai kebutuhan klien

6). Pertahankan selang konsentrat tidak ada sumbatan.

2. Prinsip tindakan berdasarkan diagnosa Keperawatan

a. Timbang BB sebelum dilakukan dialisis

R/ : Membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan dengan berat badan. Peningkatan BB antara pengobatan harus tidak lebih dari 0,5 kg/hari.

b. Awasi tekanan darah dan nadi

R/ : Hipertensi dan takikardia antara hemodialisa dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan dan atau gagal jantung. Hipotensi, takikardia penurunan tekanan hemodenamik menunjukan kekurangan cairan.

c. Perhatikan adanya edema perifer / sakral, dispnea, ortopnea

R/ : Kelebihan cairan karena tidak efesiennya dialisa atau hipervolemia berulang diantara pengobatan dialisa dapat menyebabkan eksaserbasi ganggal jantung seperti diindikasikan oleh gejala kongesti vena sistemik atau/dan pernafasan.

d. Kolaborasi pemberian obat Heparin

R/ : Pemberian heparin dosis Primig 2000 U, Dosis Awal 500 U, Dosisi selama HD perjam 1000 U. Infus pada sisi arterial filter untuk mencegah pembekuan pada filter tanpa efek samping sistemik.V. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

1. Klien akan menampakkan berat badan dalam batas normal

2. Klien akan menampakkan/melaporkan bebas dari edema , bunyi nafas abnormal. Kadar natrium dalam batas normal

3. Klien akan menampakan tanda-tanda bebas dari komplikasi selama melakukan Hemodialisa.VI. Bahaya bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :

1. Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan.

Pencegahannya : Dengan melakukan pemantauan TD, Nadi dan pernafasan. Sehingga gejala-gejala hipotensi dapat diketahui sejak dini. Apabila hipotensi terjadi maka pasien ditidurkan terlentang tanpa bantal, Qb + TMP diturunkan, Pemberian O 2 bila perlu

2. Nyeri dada dapat terjadi karena PaCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh.

Pencegahannya : Lakukan pemantauan Qb dan TMP (Trans Membran Pressure).

3. Pruritus, dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit, Kram otot dan nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstra sel, Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi. Berdasarkan penelitian hal ini memang kadang terjadi pada beberapa penderita yang mengalami terapi dialisa.

Pencegahannya : Sampai sekarang cara mecegah terjadinya hal tersebut masih sulit ditentukan karena penyebabnya juga ulit ditentukan sehingga bila terjadi hal diatas maka ditangani secara profilaksis atau dialisa diistirahatkan/dihentikan sementara.

4. Dialiser leak/bocor.

Pencegahannya : Kaji adanya alarm blood leak detector dan kaji warna dialisat serta selang dialisat. VII. Hasil yang didapat dan maknya :

Post : Kesadaran komposmentis, BB 53 kg, TD 180/120 mmHg, Nadi 92 kali/m, Pernapasan =18 kali/m, Klien tidak gatal, mual dan muntah tanda-tanda koplikasi selama dan setelah Haemodialisa tidak ditemukan. Begitupun dengan asites klien tampak sangat berkurang.

Maknanya:

Pelaksanaan Hemodialisa berjalan normal, komplikasi pre, intra dan post Haemodialisa tidak ditemukan . VIII. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborosi) :

1. Kolaborasi pengawasan kadar natrium serum . Batasi pemasukan natrium sesuai indikasi .

R/ : Kelebihan cairan/hipervolemia berpotensi untuk edema serebral (sindrom disekuilibrium).

2. Berikan HE tentang Diet rendah protein.

R/ : Hasil akhir metabolisme protein adalah ureum. Apabila produk akhir metabolisme ini tidak mampu di ekskresikan oleh ginjal maka akan terjadi penumpukan dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun dan toksin. Kemudian muncul gejala uremia yang akan mempengaruhi semua sitem tubuh. Diet rendah protein akan mengurangi pnumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan ginjal.

IX. Evaluasi diri :

Selama praktek di ruangan Haemodialisa RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dari tanggal 28 s/d 30 Agustus 2003 kami hanya melakukan monitoring tanda-tanda vital, sedangkan untuk pelaksanaan tindakan pemasangan alat dan pengoperasian mesih haemodialisa semuanya dilakukan oleh perawat ruanagn. Mengingat vitalnya pelaksanaan Haemodialisa kami tidak berani mengambil satu tindakan tanpa penjelasan dan keikutsertaan petugas ruangan .PAGE 1Suradi Efendi, S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01