format icu & ugd (2)

FORMAT RESUMEDI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Nama Klien : No Register : Usia : Tanggal masuk : Jenis Kelamin : Riwayat kesehatan : .................................................

PengkajianDx Keperawatan

Air Ways (Jalan Nafas)

Sumbatan :( ) Benda asing ( ) Darah( ) Bronkospasme ( ) Sputum/lendirBunyi nafas :( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan( ) Ronchi ( ) Kreakles( ) Wheezing ( ) Snoring( ) Aktual( ) Resiko

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

Breathing (pernafasan)

Sesak dengan :( ) Aktifitas( ) Tanpa aktifitas( ) Menggunakan otot tambahanFrekuensi :.Pengembangan dada( ) Simetris ( ) Tidak simetrisIrama :.( ) Teratur ( ) Tidak teraturKedalaman :( ) Dalam ( ) dangkalBatuk :.( ) Produktif ( ) Non produktifJejas luka di dada( ) Ada ( ) Tidak adaSputum : Warna ........... Konsistensi .................( ) Aktual( ) Resiko

Pola nafas tidak efektif b/d Gangguan pertukaran gas b/d .......................

Circulation (Sirkulasi)

Suhu: . . . . . . Sirkulasi perifer :Nadi:Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak teraturDenyut: ( ) Lemah ( ) KuatTD: mm/HgEkstremitas ( ) Hangat ( ) DinginWarna kulit:( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) KemerahanPengisian kapiler . . . . . . . dtkTurgor kulit . . . . . . dtkMukosa: ( ) Kering ( ) LembabEdema: ( ) ya ( ) TidakJika ya: lokasi . . . . . . . . . . Eliminasi dan cairanBAK:..x/hari Jumlah: . . . . . . . . . . ccWarna: . . . . . . . . . . Keluhan: . . . . . . . . . . BAB:.x/hari Abdomen:( ) Datar ( ) Cembung( ) Elastis ( ) Cekung( ) Asites ( ) KembungPencernaan:Lidah kotor: ( )Ya ( ) TidakNyeri: ( ) Ya ( ) Tidak( ) Ulu hati ( ) Kuadran kanan ( ) MenyebarIntegumen ( kulit)Terdapat luka: ( ) Ya ( ) TidakPerdarahan: ( ) Ya ( ) Tidak( ) Aktual( ) Resiko

Penurunan curah jantung b/d ..........................

( ) Aktual( ) Resiko

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit( ) Kurang( ) Lebihb/d .

Dissability (Ketidakmampuan)

GCS: E; M; V;Tingkat kesadaran( ) Composmentis ( ) Apatis( ) Somnolen ( ) Sopor( ) Soporocoma ( ) komaReaksi Pupil: . . . . . . . . . . . . . . Reaksi terhadap cahaya: Ka/ ki: . . . . . . . . . . .Terjadi;( ) Kejang ( ) Pelo( ) Kelumpuhan/kelemahan ( ) Mulut mencong( ) Afasia ( ) DisatriaNilai kekuatan otot:Refleks: Babinsky ( ) Patella ( )Bisep/trisep ( ) Brundynsky ( )( ) Aktual( ) ResikoGangguan integritas jaringan b/d ..........................

( ) Aktual ( ) ResikoGangguan perfusi jaringan serebral b/d ...............................................................

Eksposure (Paparan)

Hematom ( )Perdarahan ( ) Deformitas ( )Fraktur ( )Combustio ( )( ) AktuaL( ) Resiko

Nyeri akut b/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risiko Perdarahan

*Centang salah satu gejala di atas pada kolom yang tersedia. Misalnya: () Composmentis

LEVEL PRIORITAS TRIASE (lingkari SALAH SATU tanda di bawah)

(Henti jantung; Henti nafas; Obstruksi jalan nafas; Distres respirasi;syok/ dehidrasi berat; kejang; penurunan kesadaran)

(Risiko tinggi memburuk; nyeri berat; gangguan psikis berat misalnya: agitasi, depresi berat dsb)(Problem kompleks; klinis stabil; aman menunggu; prediksi tindakan di IGD >2 jam)(Problem non kompleks; klinis stabil; aman menunggu)

Prediksi tindakan di IGD 1jam ATAU tidak ada

LEVEL 1: RESUSITASILEVEL 2: EMERGENSILEVEL 3: URGENSINON - URGENSI

ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosaIntervensiEvaluasi

1. ................................... b/d...........................................

........................................................................................................................................................................................................................................................S: ................................O: ...............................A: ................................P: ................................(ttd & nama terang)Cacatan: .....................

NB: Sertakan pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan laboratorium (jika diperlukan)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________ DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk: ..Jam: ..No. RM: ..Tgl. Pengakjian: ..

IDENTITAS PASIEN

PASIENPENANGGUNG JAWAB PASIEN

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATANKELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit: __________________________________________________________________________________ Proses terjadinya sakit: __________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan:__________________________________________________________________________________Hasil pemeriksaan sementara/sekarang:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :____________________________________________________________________Perlukaan :____________________________________________________________________Di rawat di RS :____________________________________________________________________Alergi obat/makanan : _______________________________________________________________Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA

Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah Lain-lain _________________________________________________________________________

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:___________________________________________________________________________________Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :___________________________________________________________________________________Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :___________________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit

Aktivitas01234Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Selama Sakit

Aktivitas01234Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Naik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum SakitSelama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK


POLA ELIMINASI


POLA KOGNITIF PERSEPTUAL


POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING


POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS


POLA HUBUNGAN PERAN


POLA NILAI DAN KEYAKINAN


PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM

Keadaan umum

Kesadaran

GCS

TD :

Suhu:RR :Nadi :

Berat badanTinggi Badan

Skala Nyeri

HEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHER

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS

Inspeksi :

Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2014Dikaji Oleh

(_____________________________________)PEMERIKSAAN PENUNJANGWaktuJenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan

Tgl dan Jam

]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSAWaktuJenis Obat/ Nama ObatDosis

Tgl dan Jam

DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF (DS)DATA OBYEKTIF (DO)

ANALISA DATAWAKTUSYMTOM/SIGNSETIOLOGIPROBLEM

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH1. _________________________________________________________________________2. _________________________________________________________________________3. _________________________________________________________________________4. _________________________________________________________________________5. _________________________________________________________________________

waktuNo.dxTujuan keperawatan (noc)Rencana Tindakan (nic)Ttd/Nama

tgljam

PELAKSANAAN TINDAKANwaktuNo.dxIMPLEMENTASIRESPONTtd/ nama

tgljam

DS:.DO:.

EVALUASIwaktuDx. KeperwatanEVALUASITtd/Nama

Hr/tgljam

S:.O:.A:.P:.

format icu & ugd (2)

Documents