Form 1Bengkalis, ....................... 2015

LampiranPerihal

: 1 (satu) Berkas: Permohonan PenyediaanBiaya Pendidikan

Kepada Yth :Bapak Bupati Bengkalisc/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan

Biaya Pendidikan BagianKesejahteraan Sekretariat DaerahKabupaten Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................Nomor Induk Mahasiswa : .............................................................Alamat : .............................................................Program Studi : .............................................................Semester : .............................................................Nama Perguruan Tinggi : .............................................................Alamat Perguruan Tinggi : .............................................................No Telepon/Hp : .............................................................

Biodata Orang Tua :Nama Ayah : .............................................................Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................Pekerjaan : .............................................................Alamat : .............................................................

Nama Ibu : .............................................................Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................Pekerjaan : .............................................................Alamat : .............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biayapendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahanpertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;4. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat setempat;5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa yang dilegalisir;8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;10. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak benarmaka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)Nim.

Meterai3000