format 1. contoh sk. kepala desa tentang jumlah anggota ... · permusyawaratan desa format 1....

- 1 -

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 5 TAHUN 2019

TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN

DAERAH KABUPATEN NGAWI NOMOR 19 TAHUN 2018 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

FORMAT 1. Contoh SK. Kepala Desa tentang Jumlah Anggota dan Alokasi

Wilayah Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa.

KEPUTUSAN KEPALA DESA……..

KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI

NOMOR 188/……… /404. ……./20…

TENTANG

PENETAPAN JUMLAH ANGGOTA,

WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..

KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 13 Peraturan Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang

Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa,

maka perlu menetapkan Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan dan Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala

Desa……….. tentang Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan dan Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan Desa

…………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950

Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) ;

- 2 -

-2-

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran


5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016

tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah

Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 220);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah

Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);

11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa

(Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).

Memperhatikan : Surat Kepala Dinas Kependudukan……………………… Kabupaten Ngawi Tanggal ………… Nomor………….

perihal……………….

- 3 -

-3-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa

……………. Kecamatan ……………… Kabupaten Ngawi berdasarkan Data Jumlah Penduduk termutakhir dari Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Ngawi sejumlah …..(……) orang.

KEDUA : Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana

Diktum KESATU terdiri dari …..(…) orang keterwakilan wilayah dan … (….) orang keterwakilan perempuan.

KETIGA : Menetapkan wilayah pemilihan dan alokasi keterwakilan wilayah Badan Permusyawaratan Desa ………………….

Kecamatan…………..Kabupaten Ngawi dengan daftar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...............................

pada tanggal ...............................

KEPALA DESA……………….,

...................................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Camat …………….;

2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;

- 4 -

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..

KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI

NOMOR : 188/ /404…../20….

TANGGAL :

DAFTAR WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..

KABUPATEN NGAWI

No. Nama Dusun Jumlah Penduduk Kuota

1 2 3 4

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

Dst

KEPALA DESA ……………….,

...................................

- 5 -

FORMAT 2. Contoh SK. Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian

Anggota BPD.

KEPUTUSAN KEPALA DESA……..

KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI

NOMOR 188/……… /404. ……./20…

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ……….. KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 13 Peraturan Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19

Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, maka perlu membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan

Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa……….. tentang Pembentukan Panitia Pengisian Anggota

Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) ;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran


4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran


- 6 -

-2-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014

tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Ngawi Nomor 220);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018

tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran

Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);

11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi

Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Panitia Pengisian, sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas :

a. merencanakan pembiayaan pengisian anggota BPD kepada Pemerintah Desa;

b. mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai adanya pelaksanaan pengisian anggota BPD;

c. melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan anggota

BPD; d. menyediakan sarana dan prasarana pelaksanaan pengisian

anggota BPD; e. membuat Berita Acara penetapan bakal calon, dan Berita

Acara calon anggota BPD terpilih; dan f. mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya kepada

Kepala Desa.

- 7 -

-3-

KETIGA : Memberikan honorarium kepada Panitia Pengisian sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU dengan rincian sebagai berikut :

a. Ketua, sebesar Rp. ……….,- (……………….Rupiah) per event; b. Sekretaris, sebesar Rp. …………..,- (………Rupiah) per event; c. Anggota, masing-masing sebesar Rp.………..,-

(………… Rupiah) per event;

KEEMPAT : Segala biaya akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran

…………….. KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...............................

pada tanggal ...............................

KEPALA DESA……………….,

...................................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. 1. Sdr. Camat …………….; 2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;

3. Masing-masing Anggota Panitia Pengisian.

- 8 -

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..

KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI NOMOR : 188/ /404…../20….

TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………..

KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI

No. Jabatan

dalam Tim Nama

Unsur Alamat

1 2 3 4 5

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota : a.

b.

c.

Dst.

KEPALA DESA ……………….,

...................................

- 9 -

Format 3. Contoh Format Tanda Bukti Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD

FORMAT ........

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI

Sekretariat : Jl. ................. No. …. Telp. .......... Kode Pos ..........

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / ……………… / 20 …..

Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi, telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada : N a m a : .................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. ....... Dusun...................Desa....................Kecamatan .................

Hari/Tanggal : …………………………………………….

Jam : ……………………………………………. Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir.

....................., ....................... 20 ...

Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / ……………. / 20 ….

Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi, telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada : N a m a : .................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. .......

Dusun...................Desa....................Kecamatan .................

Hari/Tanggal : …………………………………………….

Jam : ……………………………………………. Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir. ....................., ....................... 20 ...

Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................

Gunting disini

Untuk Petugas

Untuk Pendaftar

- 10 -

Format 4. Format Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota

BPD


DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN NGAWI

Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

DESA...................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. , bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah

mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD Desa……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada

Peraturan Bupati Ngawi Nomor….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan

Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. Bahwa jadwal pendaftaran bagi Bakal Calon Anggota BPD yang dilaksanakan

mulai tanggal .................... s/d ...................... dinyatakan ditutup. 2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Anggota BPD

yang telah mendaftarkan diri yaitu :

a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.

2.

Dst.

b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……


1.

2.

Dst.

c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….


1.

2.

Dst.

d. .......................... dst.

- 11 -

3. Dengan telah adanya Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri,

maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran kembali, dan bisa dilanjutkan ke tahap berikutnya.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan

sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ................................ 20…...

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ............................

2. Sekretaris : ............................

3. Anggota : a. ................................................. (...................)

b. ................................................. (...................)

c. ................................................. (...................)

Dst.

- 12 -

Format 5. Contoh Format Berita Acara Penelitian Berkas Bakal Calon Anggota

BPD




BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD

DESA .......................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ………… tahun………….. ,

bertempat di ......................................, kami Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah mengadakan

penelitian berkas Bakal Calon Anggota BPD Desa ……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati Ngawi Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah

Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut :

1. Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftar sejumlah …… ( ......... ) orang.

2. Bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan

menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu : a. Dari unsur keterwakilan perempuan :


1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.

d. .......................... dst.

3. Bakal Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan

menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu :



1.

2.

Dst.

- 13 -



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.

d. .......................... dst.

4. Bakal Calon Anggota BPD yang mengundurkan diri sejumlah .......... ( ………. )

orang, yaitu :



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.

d. .......................... dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

.........................., ................................ 20.....



1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Anggota a. a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. dst.

- 14 -

LAMPIRAN Berita Acara Penelitian Berkas

Bakal Calon Anggota BPD




PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Nama Bakal Calon : ...............................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

No. U r a i a n Ada Tidak Ket.

1. Surat Lamaran Bakal Calon Anggota BPD 2. Pas Poto berwarna 3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa 4. Surat Pernyataan pernyataan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhann Negara Kesatuan

Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. 5. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa. 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD. 7. Surat pernyataan tidak kehilangan hak pilih dan dipilih. 8. Foto Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang

berwenang atau Surat keterangan lahir dari Kepala Desa. 9. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir 10. Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 11. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari

Dokter RSUD. Ngawi atau Puskesmas setempat 12. Syarat-syarat lain (surat Ijin dari atasan bagi ASN dan

TNI/POLRI).

Hasil penelitian : memenuhi syarat / tidak memenuhi syarat.

.........................., ................................ 20 .....

Panitia Pengisian Anggota BPD Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .

Kabupaten Ngawi

1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )

2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )

3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . ) b. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )

c. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . ) d. …………….dst

- 15 -

Format 6. Contoh Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

U m u r : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................

- 16 -

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,

SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA


N a m a : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

U m u r : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara

Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.




........................, .................................


(materai 6000)

......................................

- 17 -

SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA


N a m a : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

U m u r : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjabat sebagai

Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata

pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................


(materai 6000)

......................................

- 18 -

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

DAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD


N a m a : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

U m u r : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pengisian Anggota BPD

saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD di wilayah Dusun ……..

Desa ........................, Kecamatan..................... Kabupaten Ngawi oleh Panitia

Pengisian Anggota BPD, Desa.............................., Kecamatan ........................

Kabupaten Ngawi dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai

Calon Anggota BPD.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata

pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................


(materai 6000)

......................................

- 19 -

SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEHILANGAN HAK PILIH DAN DIPILIH

MENJADI ANGGOTA BPD


N a m a : ........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................

U m u r : ........................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak kehilangan hak pilih dan

dipilih menjadi Anggota BPD di Desa……………………….. Kecamatan …………….

Kabupaten Ngawi.




........................, .................................

Yang membuat pernyataan (materai 6000)

......................................

- 20 -

Format 7. Contoh Format Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD




BERITA ACARA

PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD

DESA ...................... KECAMATAN .......................KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. , bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota

BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD Desa ………………..,

Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati Ngawi Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah

Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa setelah dilakukan tahapan penelitian terhadap persyaratan bakal calon dan telah dinyatakan memenuhi persyaratan maka ditetapkan sebagai

Calon Anggota BPD dengan daftar sebagai berikut :



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.



1.

2.

Dst.

d. .......................... dst.

2. Dengan adanya Calon Anggota BPD yang telah ditetapkan, maka proses

pengisian anggota BPD Desa…… Kecamatan…..Kabupaten Ngawi bisa dilaksanakan ke tahap selanjutnya.

- 21 -

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ................................ 20…...



1. Ketua : ............................ 2. Sekretaris : ............................

3. Anggota : a. ................................................. (...................) b. ................................................. (...................)

c. ................................................. (...................)

Dst.

- 22 -

Format 8. Contoh Format Undangan Peserta Musyawarah Perwakilan

FORMAT ........


DESA ................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI

Sekretariat : Jl. ................. Telp. .......... Kode Pos ..........

......................, ..........................

Nomor : ……/……./404. …../….. K e p a d a Sifat : Penting Yth. Sdr. ........................................ Lampiran : - Perihal : UNDANGAN di ............................

Mengharap kehadiran Saudara, untuk mengikuti Musyawarah Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa................. Kecamatan ............... Kabupaten Ngawi besuk pada :

Hari : …………………………….. Tanggal : …………………………….. Waktu : ................ s/d ............... WIB Tempat : …………………………….. Catatan : Undangan harus dibawa dan tidak boleh diwakilkan

Demikian untuk menjadikan maklum.

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA ....................... KECAMATAN .......................

K e t u a

.......................................

TANDA TERIMA

Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menghadiri Musyawarah Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa .................... Kecamatan ........................... ................, ....................... Nama : ......................................... yang menerima Alamat : ........................................ ..................................

Nama terang

Gunting disini

Untuk Petugas

Untuk Pemilih

- 23 -

Format 9. Contoh Format Berita Acara Hasil Pelaksanaan Musyawarah

Perwakilan 1. Keterwakilan Wilayah




BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN WILAYAH DUSUN ………

DAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat

di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah melaksanakan Musyawarah Perwakilan yang dipimpin oleh Ketua Panitia

Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut :

1. Peserta Musyawah Perwakilan berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar hadir sebagaimana terlampir.

2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan untuk Pemilihan Calon Anggota BPD disepakati dengan cara Musyawarah Mufakat/Pengambilan Suara

Terbanyak (pilih salah satu)

3. Hasil Musyawarah Perwakilan ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan

urutan sebagai berikut :

No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*

1 2 3 4 5

1.

2.

Dst.

)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

.........................., ..................... 20 ....


Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .

Kabupaten Ngawi

1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )

b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )

Dst.

- 24 -

2. Keterwakilan Perempuan




BERITA ACARA

HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN

DARI UNSUR KETERWAKILAN PEREMPUAN DAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH

DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah

melaksanakan Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan yang dipimpin oleh Ketua Panitia Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut

:

1. Peserta Musyawah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar hadir sebagaimana terlampir.

2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan untuk Pemilihan Calon Anggota BPD disepakati dengan cara Musyawarah

Mufakat/Pengambilan Suara Terbanyak (pilih salah satu)

3. Hasil Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan

ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan urutan sebagai berikut :

No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*

1 2 3 4 5

1.

2.

Dst.

)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

.........................., ..................... 20 ....


Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .

Kabupaten Ngawi

1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) 3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )

b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . ) c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )

Dst.

- 25 -

Format 10. Contoh Format Laporan Hasil Pengisian Anggota BPD

1. Laporan Ketua Panitia Pengisian Kepada Kepala Desa




(Nama Desa) , ...., …………….., 20…

Nomor : …………………. Kepada Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ……………….

Lampiran : 1 (satu) bendel Kecamatan ……….… Perihal : Laporan Hasil Pengisian di

Anggota BPD. ………………………

Dengan telah selesainya pelaksanaan Pengisian Anggota BPD, bersama ini kami laporkan dengan hormat, sebagai berikut :

1. Calon anggota BPD terpilih adalah sebagai berikut : a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :

Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........

b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….


c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun …………. Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........

pekerjaan .......... alamat ...........

d. Dst.

2. Seluruh Dokumen pelaksanaan Pengisian Anggota BPD, sebagaimana terlampir.

Demikian laporan pelaksanaan Pengisian Anggota BPD ini

kami sampaikan untuk menjadikan bahan proses selanjutnya dan

guna seperlunya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.


DESA…………… KECAMATAN .....................

KABUPATEN NGAWI

Ketua

...................................

- 26 -

2. Laporan Kepala Desa Kepada Bupati

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN ………………. DESA ……………..

Jalan ............................. Kode Pos …………. NGAWI Telp. ........................, Fax. ………………, Email ……………..

(Nama Desa), ................ 20….

Nomor : 140/ .../ 404. ... / 20.... K e p a d a Sifat : Penting Yth. Bupati Ngawi

Lampiran : 1 (satu) bendel melalui Perihal : Laporan Hasil Pengisian Camat ……………………

Anggota BPD. di ...........................

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pengisian

Anggota BPD dan Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih dari Panitia Pengisian, bahwa Calon Anggota BPD terpilih adalah

sebagai berikut : a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :

Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........

pekerjaan .......... alamat ...........

b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….


c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun …………. Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........ pekerjaan .......... alamat ...........

d. Dst.

Sehubungan dengan hal tersebut mohon perkenannya Bapak Bupati untuk menetapkan pengesahan dan

pengangkatan calon anggota BPD terpilih sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas

perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ……..

…………………

Tembusan :

Yth. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.

- 27 -

Format 11. Contoh Format Buku Administrasi BPD

1. Agenda Surat Keluar

NO TANGGAL

SURAT KELUAR

KET NOMOR TANGGAL

HAL DAN ISI SINGKAT

TUJUAN

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI

KETUA BPD ………….,

…………………………

…….., TGL / BULAN / TAHUN

SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian :

Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat masuk yang diterima

Kolom 2 diisi dengan tanggal surat keluar Kolom 3 diisi dengan nomor surat keluar

Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat keluar Kolom 5 diisi dengan hal dan isi singkat surat keluar Kolom 6 diisi dengan nama instansi yang dituju

Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan

2. Buku Agenda Surat Masuk

NO TANGGAL

SURAT MASUK

KET NOMOR TANGGAL

NAMA INSTANSI

PENGIRIM

HAL DAN ISI

SINGKAT

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat

masuk yang diterima Kolom 2 diisi dengan tanggal surat masuk

Kolom 3 diisi dengan nomor surat masuk Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat masuk Kolom 5 diisi dengan nama instansi yang mengirikan surat

Kolom 6 diisi dengan hal dan isi singkat surat masuk

- 28 -

Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan

3. Buku Ekspedisi

NO.

URUT

TANGGAL

PENGIRIMAN

TANGGAL

DAN NOMOR

SURAT

HAL DAN ISI

SINGKAT

SURAT

TUJUAN

SURAT KET

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim Kolom 2 diisi dengan tanggal pengiriman surat

Kolom 3 diisi dengan tanggal dan nomor surat yang dikirim Kolom 4 diisi dengan hal dan isi singkat surat yang dikirim

Kolom 5 diisi dengan instansi yang dituju Kolom 6 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada

- 3

29

4. Buku Data Inventaris BPD

NO

JENIS

BARANG/

BANGUNAN

ASAL BARANG/BANGUNAN

KEADAAN

BARANG/BANGUNAN

AWAL TAHUN

TANGGAL PENGHAPUSAN

KEADAAN

BARANG/BANGUNAN

AWAL TAHUN KET.

APB Desa BANTUAN

SUMBANGAN BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL DISUMBANG

KAN

TANGGAL

PENGHAPUSAN BAIK RUSAK

PEMERINTAH PROV. KAB/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut Kolom 2 diisi dengan jenis barang/bangunan inventaris

Kolom 3 s.d. 7 diisi dengan pilihan asal barang/bangunan Kolom 8 s.d.9 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada awal tahun

Kolom 10 s.d.13 diisi dengan pilihan dan tanggal penghapusan Kolom 14 s.d.15 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada akhir tahun

Kolom 16 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada

30

5. Buku Laporan Keuangan BPD

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN

(Rp.)

PENGELUARAN

(Rp.)

1 2 3 4 5

JUMLAH

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut

Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran uang Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran uang

Kolom 4 diisi dengan angka rupiah dari jumlah penerimaan Kolom 5 diisi dengan angka rupiah dari jumlah pengeluaran

6. Buku Tamu BPD

NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN TANDA

TANGAN

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor urutan sesuai kedatangan tamu

Kolom 2 diisi dengan tanggal kedatangan tamu Kolom 3 diisi dengan nama tamu Kolom 4 diisi dengan jabatan tamu

Kolom 5 diisi dengan alamat tamu/alamat instansi tamu Kolom 6 diisi dengan keperluan/tujuan tamu

Kolom 7 diisi dengan tanda tangan tamu - 6 –

31

7. Buku Data Anggota BPD

NO NAMA LENGKAP NOMOR

INDUK

JENIS

KELAMIN

TEMPAT/

TANGGAL LAHIR

AGAMA JABATAN PENDIDIKAN

TERAKHIR

NOMOR DAN TAGGAL

KEPUTUSAN

PENGANGKATAN

NOMOR DAN TAGGAL

KEPUTUSAN

PEMBERHENTIAN

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian :

Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jabatan pada Badan Permusyawaratan Desa Kolom 2 diisi dengan nama lengkap anggota

Kolom 3 diisi dengan nomor induk anggota Kolom 4 diisi dengan jenis kelamin anggota

Kolom 5 diisi dengan tempat/kota kelahiran dan tanggal, bulan serta tahun kelahiran anggota Kolom 6 diisi dengan agama yang dianut Kolom 7 diisi dengan jabatan

Kolom 8 diisi dengan pendidikan formal terakhir Kolom 9 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pengangkatan

Kolom 10 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pemberhentian Kolom 11 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika diperlukan

32

8. Buku Data Kegiatan BPD

NO. HARI/

TANGGAL

JENIS

KEGIATAN PELAKSANA

AGENDA

DAN HASIL

KEGIATAN

KET

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian :

Kolom 1 diisi berurutan sesuai dengan kegiatan BPD yang dilaksanakan Kolom 2 diisi hari dan tanggal, bulan, tahun kegiatan

Kolom 3 diisi dengan jenis kegiatan Kolom 4 diisi dengan personil/anggota BPD yang melaksanakan kegiatan

Dimaksud Kolom 5 diisi dengan agenda yang dilaksanakan dan apa yang dihasilkan dari

pelaksanaan kegiatan

Kolom 6 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.

9. Buku Data Aspirasi Masyarakat

NO HARI /

TANGGAL

NAMA/LEMBAGA

PIHAK PENYAMPAI

ASPIRASI

ASPIRASI YANG

DISAMPAIKAN

TINDAK

LANJUT

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian :

Kolom 1 disi nomor urut sesuai waktu penyampaian aspirasi Kolom 2 diisi dengan hari/tanggal aspirasi disampaikan Kolom 3 diisi dengan nama individu/lembaga yang menyampaikan aspirasi

Kolom 4 diisi dengan aspirasi yang disampaikan Kolom 5 diisi dengan langkah tindak lanjut serta pihak yang diminta

menindaklanjuti aspirasi.

33

10. Buku Daftar Hadir Rapat BPD

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi dengan nomor urut sesuai urutan

Kolom 2 diisi dengan nama peserta rapat Kolom 3 diisi dengan jabatan peserta rapat Kolom 4 diisi dengan tanda tangan

Kolom 5 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.

11. Buku Notulen Rapat BPD

NO HARI /

TANGGAL MATERI RAPAT PESERTA

RINGKASAN

PEMBAHASAN

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 dIisi dengan nomor sesuai urutan

Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun rapat dilaksanakan Kolom 3 diisi dengan materi rapat Kolom 4 diisi dengan unsur dan jumlah peserta rapat

Kolom 5 diisi dengan ringkasan pembahasan materi rapat. - 9 –

34

12. Buku Data Peraturan/Keputusan BPD

NO

NOMOR, TANGGAL

PERATURAN/KEPUTUSAN

BPD

TENTANG URAIAN

SINGKAT KET

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor Peraturan/Keputusan BPD

yang ditetapkan Kolom 2 diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun Peraturan/Keputusan BPD

Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan Peraturan/Keputusan BPD Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan

Peraturan/Keputusan BPD

Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan

13. Buku Data Peraturan Desa

NO.

NOMOR DAN

TANGGAL

PERATURAN DESA

TENTANG URAIAN

SINGKAT

NOMOR DAN

TANGGAL

KESEPAKATAN

KET

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor urut.

Kolom 2 diisi diisi dengan nomor ,tanggal, bulan dan tahun peraturan desa ditetapkan.

Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan peraturan desa. Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan

Keputusan BPD. Kolom 5 diisi dengan nomor dan tanggal keputusan BPD tentang kesepakatan

atas rancangan peraturan desa.

Kolom 6 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.

35

14. Buku Keputusan Musyawarah Desa

NO HARI / TANGGAL TENTANG / HAL

STRATEGIS

POKOK-POKOK

KEPUTUSAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian :

Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai pelaksanaan musyawarah desa. Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah

desa. Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan/hal strategis yang dimusyawarahkan. Kolom 4 diisi secara singkat dengan pokok-pokok keputusan musyawarah

desa. Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.

2 –

15. Buku Keputusan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

NO HARI / TANGGAL POKOK-POKOK

USULAN/KEGIATAN

MATERI POKOK

YANG

DITETAPKAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

MENGETAHUI


…………………………


SEKRETARIS BPD,

……………………………

Cara Pengisian : Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan pelaksanaan musyawarah

perencanaan pembangunan desa.

Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa.

Kolom 3 diisi dengan pokok-pokok usulan dan atau kegiatan keputusan musyawarah perencanaan pembangunan desa.

Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan keputusan musyawarah perencanaan pembangunan desa.

Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.

36

Format 12. Contoh Format Laporan Kinerja BPD

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …….

KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........

Alamat:

LAPORAN KINERJA BPD Tahun anggaran …….

I. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 tahun 2016 tentang Badan

Permusyawaratan Desa. 2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota Nomor …. Tahun …. tentang Desa /

Badan Permusyawaratan Desa 3. Surat keputusan Bupati tentang peresmian anggota BPD periode …..

sampai ……

4. Keputusan BPD Nomor …….tahun …. tentang Penetapan kinerja BPD tahun anggaran ……..

II. Pelaksanaan tugas BPD

1. Pengelolaan aspirasi masyarakat desa; 2. Penyusunan dan atau pembahasan peraturan desa; 3. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan pemerintahan desa;

4. Pelaksanaan tugas lain : a. pemilihan kepala desa

b. pelaksanaan musyawarah desa c. pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa

d. pelaksanaan kerjasama antar desa e. ……………. dll.

5. Pelaksanaan pengawasan kinerja kepala desa.

6. Pelaksanaan Evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan pemerintahan desa;

III. Penutup

Demikian laporan kinerja ini dibuat sebagai pertanggungjawaban BPD dalam penyelenggaraan pemerintahan desa.

………….., ….. ………. ………. Badan Permusyawaratan Desa ……

Ketua,

( ………………………. )

BUPATI NGAWI,

ttd

BUDI SULISTYONO

format 1. contoh sk. kepala desa tentang jumlah anggota ... · permusyawaratan desa format 1....

Documents