form wisuda

8/16/2019 Form Wisuda

1/10

MOHON PERHATIAN..!!CALON WISUDAWAN

A. FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA1. Isilah Formulir Pendaftaran wisuda dengan data yang benar :

a. Tulis nama lengkap dengan gelar S1 (singkatan gelar S.1 sesuai di Ijazah)b. Tempat Lahir sesuaikan dengan ijazah terakhir S.1c. !pa"ila terjadi per"edaan pengisian dengan ijazah se"elumn#a maka harus

melampirkan surat pern#ataan dari $alon wisudawan.2. Isilah Formulir Ijazah dengan data #ang "enar 3. Isian Formulir %iodata &isudawan ini akan digunakan untuk daar !r"e '

a. Pemrosesan Tran#r$! A#ade%$#b. Pem"uatan %uku &isuda niersitas *iponegoroc. *ata dukung !lumni F+,

&. +esalahan penulisan data ijasah IP+ dan keterangan lain dalam ijasah dan - atau

transkrip nilai "ukan menjadi tanggung jawa" Sekretariat Program S F+, /*IP'. Setelah formulir terisi kemudian di$etak dan diserahkan "ersama dengan formulir -

"langko ijazah dan diserahkan %ag !kademik Fakultas +esehatan ,as#arakat /*IPmelalui Program studi 0alon wisudawan.

(. FORMULIR I)A*A+1. ati2hati dalam pengisian formulir ijazah. Sesuaikan pengisian formulir ini dengan $,a-a tera#$r anda (S.1)3. *ata ini untuk dasar !en/0$an I,a - a a0$ mohon diisi dengan 4elas dan lengkap '

a /ama Lengkap dengan gelar S 1 ang telah diperoleh


2/10

a /ama Lengkap dengan gelar S 1 #ang telah diperoleh

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDAPROGRAM MAGISTER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Periode Januari 2014.

KONSENTRASI : Magister Kesehatan Masara!at " Ad#inistrasi Ke$i%a!an Kesehatan " IKM

/I, : 6818118588869

/ama : I+! ,!:*I;!/TI

Tempat < tanggal Lahir : Sidoarjo 6 ,aret 19=6

4enis +elamin : Pria - &anita >

!gama : Islam

%ulan ,asuk +uliah : Septem"er 818

Tanggal Lulus : 7 *esem"er 813 /ilai Tesis ' 37

0uti : 2

Lama Studi : 3 tahun 3 "ulan

IP+ : 4umlah S+S ' 59

Predikat Lulus : S!/?!T %!I+

!lamat rumah :*sn. 0angkring *esa 4edong 0angkring :T.8-:&.81Pram"on Sidoarjo 4awa Timur

Telepon-p : 8=3=38838688

@mail : ika mardi#anti=6B#ahoo $om

Nomor Kelulusan

mailto:[email protected]:[email protected]


3/10

. /T+ +@SID/@: P@/@LS:!/ !L,/I S!,!


4/10

PERSARATAN WISUDA PRORAM MAISTER

FA4ULTAS 4ESE+ATAN MASARA4AT UNDIP

1. ,engisi "iodata pri"adi pada "uku pendaftaran wisuda di Program ,agister Ilmu +esehatan

,as#arakat Fakultas +esehatan ,as#arakat /*IP.

. ,engisi dan men$etak formulir "iodata wisudawan dan formulir ijazah di we"site '

akademik.fkm.undip.ac.id kemudian diserahkan ke Su". %agian !kademik Fakultas+esehatan ,as#arakat melalui Program ,agister Ilmu +esehatan ,as#arakat

3. ,en#erahkan 1 lem"ar fotokopi ijazah terakhir (S1)

5. ,en#erahkan Pas Foto '

a. itam Putih kuran 3 5 se"an#ak 5 lem"ar

". %erwarna 3 5 se"an#ak 5 lem"ar $. *i"alik foto ditulis nama dan /I, $alon wisudawan

6. 0alon wisudawan #ang tidak men#erahkan pas photo tidak akan didaftarkan dan diikutkan

wisuda periode terse"ut

7. ,en#erahkan ardc"!y dan "5tc"!y 6D7 Tesis 1 "uah

C ,en#erahkan a"strak - intisari Tesis "aik dalam "ahasa Indonesia dan "ahasa Inggris


5/10

NAMA : I4A MARDIANTI

NIM : 2+0101104000+,

4ONSEN : A44 M$nat M4IA

LIST PERSARATAN WISUDA PRORAM S26Se%/a ber#a d$era#an ca0"n 9$/da9an #e Pr"gra% St/d$Fa#/0ta7

1 ,engisi Formulir Pendaftaran wisuda

,engisi Formulir ijazah - Formulir data penulisan Ijazah S

3 Foto $op# ijazah S.1

5 Surat +eterangan Lulus Sementara

6 Transkrip !kademik dari Prodi

7 Surat +eterangan "e"as pinjam "uku Perpustakaan Program Studi- /*IP

C Fotokop# "ukti pem"a#aran wisuda

= ard$op# Tesis 1 "uah

9 Soft$op# (0*) Tesis 1 "uah

18 a"strak - intisari Tesis dalam "ahasa Indonesia (1 lem"ar)

11 a"strak - intisari Tesis dalam "ahasa Inggris (1 lem"ar)


6/10

DATA ALUMNIPROGRAM MAGISTER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DIPONEGORO

1. Nama Lengkap (gelar) : Ika Mardiyanti, SST2. N I M : 25010110400059

. Tempat ! Tgl. La"ir : Sid#ar$#, 25 Maret 19%5

4. &eni' elamin : ria ! *anita +

5. gama : I'lam

-. #n'entra'i : dmini'tra'i ei$akan e'e"atan, Minat MI/. Tanggal Ll' : - e'emer 201

%. Lama Stdi : t" lan

9. I mlati :

10. lamat 3ma" : *sn. 0angkring *esa 4edong 0angkring :T.8-:&.81

P "


7/10

!UDU1 TESIS RESMI 'ASI1 U!IAN

YAN DISEPAKATI O1E' TIM PENU!I 2 PEMBIMBIN

1. N a m a : I M3I


8/10

SURAT PERSETU!UAN

,enerangkan "ahwa '

!rtikel dengan judul ' @G!L!SI P@L!+S!/!!/ P@/!/??L!/?!/ +@4!*I!/

L!: %I!S! (+L%) *IFT@:I *I +DT! S:!%!;!

!tas /ama ' I+! ,!:*I;!/TI/ I , ' 6818118588869

Telp. :umah - P ' 8=3=38838688

!lamat @mail ' ikaAmardi#anti=6B#ahoo.$om

Pu"likasi melalui ' 1. 4urnal ,I+, /*IP

. Selain 4urnal ,I+, /*IP >

Telah dikoreksi oleh Pem"im"ing 1 dan dan din#atakan la#ak untuk dipu"likasikan

(dalam %hs Indonesia)

S


9/10

SURAT PERSETU!UAN

,enerangkan "ahwa '

!rtikel dengan judul ' @G!L!SI P@L!+S!/!!/ P@/!/??L!/?!/ +@4!*I!/

L!: %I!S! (+L%) *IFT@:I *I +DT! S:!%!;! ;!/ 81

!tas /ama ' I+! ,!:*I;!/TI

/ I , ' 6818118588869

Telp. :umah - P ' 8=3=38838688

!lamat @mail ' ikaAmardi#anti=6B#ahoo.$om

lika'i melali : 1. &rnal MIM 6NI

2. Selain &rnal MIM 6NI +

Tela" dik#rek'i #le" emiming 1 dan 2, dan dinyatakan layak ntk

diplika'ikan

(dalam %hs Indonesia)


10/10

KEMENTERIAN PEN-I-IKAN -AN KE'-A*AAN REP'(IK IN-ONESIA

'NI/ERSITAS -IPONE0ORO

No" U" 2MIKM $s .e%u)as A5a$em5 Fa5ul%as No" F" 2MIKM2PPS2,+63

Pm.nan Un7ers%as D.one)oro $en)an n men8a%a5an (a9:a

Ika Mardiyanti, SST $%erma .a$a %a9un 2010

NIM 25010110400059

la9r $ Sidoarjo %an))al 25 Maret 1985 %ela9 men8elesa5an

$an memenu9 se)ala s8ara% .en$$5an .a$a Program Magister Ilmu Keseatan Masyarakat,

se9n))a 5e.a$an8a $(er5an IJAA)$en)an )elar

MA0ISTER KESE)ATAN MAS*ARAKAT 2M.Kes.31ulus .a$a %an))al ! "esem#er 201$ ;D44s4 .e%u)as<

$an $(er 9a5 un%u5 melan=u%5an 5e =en=an) .en$$5an 8an) le(9 %n))

D(er5an $ Semaran) .a$a %an))al %anuari 201$ & "iisi Petugas '

DEKAN REKTOR

FAKU1TAS KESE'ATAN MASYARAKAT

Dra" V" TINUK ISTIARTI& M"Kes Pro#" SUD'ARTO P" 'ADI& MES& P9"D"

NIP 6-*,6+6/6->>+3,++6 NIP 6-*4+3+-6->++36++3

3 X 4

FORM I!A?A'

form wisuda

Documents