FORM VERTIGO

Tanggal Pemeriksaan :

Identitas Pasien

- Nama :

- Umur :

- Jenis Kelamin :

- Alamat :

- Agama :

- Status Perkawinan :

- Suku :

- No RM :

ANAMNESA

Keluhan Utama : .................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi? ..................................................................................................................................................

Kapan waktu pertama serangan? ...........................................................................................................

Lama serangan berlangsung? .................................................................................................................

Seberapa sering serangan berlangsung? ................................................................................................

Faktor memperberat/memperingan? ......................................................................................................

Keluhan penyerta? .................................................................................................................................

Kronologi? .............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi

- Diabetes Melitus

- Penyakit Jantung

Riwayat Penyakit Keluarga:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Riwayat Pengobatan:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ANAMNESA VERTIGO

- Intensitas :

- Interval :

Vertigo Sistematis (Vestibuler)

- Penurunan Pendengaran :

- Tinitus :

- Hiperakusis :

- Nyeri Telinga :

- Trauma Kepala :

Vertigo Non Sistematis (non Vestibuler/Kelainan SSP)

- Darah tinggi :

- Penyakit Jantung :

Vertigo Paroksismal

- Serangan Mendadak :

- Hilang timbul :

- Ada keluhan telinga :

- Timbul akibat posisi :

Vertigo Kronis

- Menetap lama :

- Keluhan tetap konstan :

- Disertai keluhan telinga :

- Timbul akibat posisi :

Vertigo Serangan Akut Berangsur Berkurang

- Mereda tapi tidak hilang :

- Disertai keluhan telinga :

Lingkungan

- Perubahan posisi :

- Keluhan Lingkungan :

Keluhan Telinga

- Rasa tertekan pada telinga :

- Tinitus :

- Tuli Progresif :

- Diplakusis :

Intoksikasi : merokok dan minum alkohol di sanggah pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : ..................................................................

GCS : E V M

Tanda Vital

- Tensi :

- Nadi :

- Pernapasan :

- Suhu :

Status General

- Kepala :

> Mata :

> THT :

- Leher :

- Thoraks :

> Cor :

> Pulmo :

- Abdomen :

- Genitalia :

- Ekstremitas:

Pemeriksaan Vertigo

Pemeriksaan Mata

a. Nistagmus : - Spontan :

- Irigasi Telinga :

- Gerak bola mata :

b. Hallpike Maneuver :

c. Sifat Nistgmus

Perifer SentralPeriode Laten + -Lamanya Nistagmus

< 2 menit > 2 menit

Vertigo + +/- (sedikit)Lelah + -

Pemeriksaan Keseimbangan tubuh (untuk lesi Vestibulospinal)

Tes Hipotoni

- Fleksi – ekstensi tungkai dan lengan

- Fenomena pendulum

- Angkat kedua lengan dan tungkai sambil duduk

Tes Gerak Otot Bersama

- Tes pronasi – supinasi tangan

- Tes tunjuk hidung dan jari

- Tes tumit – lutut – tungkai bawah

- Tes makrografia

Tes Membedakan Kelainan Otak Kecil

- Discus Thrower Position Test

- Tes tunjuk jari kanan kiri

- Tes modifikasi Romberg

- Tes menulis vertikal

Pemeriksaan Neurologis :

- Rangsangan Meningen

> Kaku kuduk : > Kernig Sign : > Brudzinski I :

> Brudzinski II : > Brudzinski III : > Brudzinski IV :

> Lasegue :

- Nervus Cranialis

> Nervus III : > Nervus VII : > Nervus XII :

- Sistem Motorik

- Refleks Fisiologis

> Refleks Bicep : > Refleks Triceps :

> Reflek Patella : > Refleks Achilles :

- Refleks Patologis

> Hoffman > Tromner : > Oppenheim :

> Gordon : > Chaddok : > Bing :

> mendel bachterew : > Schaeffer : > Gonda :

> Babinski : > Rossolimo

DIAGNOSA

DIAGNOSA BANDING

PLANING

- Pemeriksaan Penunjang

> Laboratorium

> Radiologi

- Terapi