form survei pengeluaran pangan dan non pangan keluarga juli.doc
DESCRIPTION
formulir survei pengeluaran pangan dan non pangan keluarga sebagai tugas Ekonomi Pangan dan GiziTRANSCRIPT
Form Survei Pengeluaran Pangan dan Non Pangan Keluarga
Nama Responden : Titik Kadarsih Pekerjaan Responden /KK : PNS
Alamat : Jl. Maeso Jenar 02, RT O1/ RW 008,
Desa Ayamalas, kec.Kroya, kab.Cilacap. Tanggal survei : 14-10-2013
Jumlah Anggota Keluarga : 4 orang
No.
Jenis Pangan & Non Pangan
Frekuensi Belanja Jumlah setiap belanja (satuan)
Harga setiap belanja (Rp)
Frek. Belanja Per bulan
Pengeluaran per bulan
Keterangan Sumber Perolehan (Beli/panen/pemberian)
...x/ hr
...x/mg
...x/bln
...x/th
(a) (b) (axb)
A PANGAN
1 Pangan Pokok: Beras 1 15 kg 105.000 1 105.000 Beli Roti 3 5.000 5.000 3 15.000 Beli Kentang 2 1 kg 10.000 2 20.000 Beli Ketela/ubi
1 1 kg Panen
Mie 1 2 buah 3.000 4 12.000 Beli Lain-lain:Sebutkan:
2 Lauk-Pauk:Ayam 2 1 kg 12.500 2 25.000 Beli Daging 6 ½ kg 40.000 ½ 20.000 Beli Ikan asin 1 5.000 5.000 4 20.000 BeliTelur 1 ½ kg 9.000 4 36.000 Beli Udang 2 ½ kg 12.000 1/6 2.000 Beli Tempe 1 2.000 2.000 30 60.000 Beli Tahu 3.000 3.000 4 12.000 Beli Lain-lain:Sebutkan:
Ikan gurameh
1 1 kg Panen
3 Sayuran :Bayam 1 2.000 2.000 1 2.000 Beli Kangkung
1 3.000 3.000 4 12.000 Beli
Taouge 15 1.000 1.000 15 15.000 Beli Kol 1 ½ kg 3.000 4 12.000 Bei Wortel 1 2.000 2.000 4 8.000 Beli Kacang pjg
1 ½ kg 2.000 4 8.000 Beli
Labu siam
1 ½ kg 1.500 4 6.000 Beli
Terong 2 2.000 2.000 2 4.000 Beli oyong 1 2.000 2.000 4 8.000 Beli
4 Buah-buahan :Pisang 1 1 sisir Panen Pepaya 2 1 buah Panen Jeruk 2 1 kg 15.000 2 30.000 Beli Jambu Mangga apel
5 Serba-serbi :Gula pasir
1 1 kg 13.000 1 13.000 Beli
Sirup 1 1 botol 15.000 ½ 1.250 Beli Teh 1 1 pack 5.000 1 5.000 Beli Susu 1 4
kardus (1,4 kg)
201.000 1 201.000 Beli
Kopi 1 1 pack 24.000 1 24.000 Beli Kecap 1 1 botol
sedang 10.000 1 10.000 Beli
Minyak goreng
1 5 liter 110.000 1 110.000 Beli
Bumbu 2 30.000 30.000 2 60.000 BeliSnack/ jajanan
1 3.000 3.000 30 90.000 Beli
Lain-lain:Sebutkan:Gula jawa Es krim
11
13.00024.000
13.00024.000
11
13.00024.000
Beli Beli
Total 933.250
Pengeluaran Pangan per bulan
B NON PANGAN
1 Transportasi:Bensin-motor
1 4 liter 26.000 4 104.000 Beli
Oli -motor-mobil
2 90.000 90.000 ½ 45.000 Beli
Servis -motor
2 90.000 90.000 ½ 45.000 Beli
Lain-lain:Sebutkan:
2 Pertanian :Bibit Pupuk Pestisida Upah buruh Lain-lain:Sebutkan:
3 Perlengkapan Sekolah :Seragam 1 300.00
0300.000 1/12 25.000 Beli
SPP 2 3.000.000
3.000.000 1/6 500.000
Uang saku -kuliah-sekolah
1 1.650.000
1.650.000 1 1.650000
Buku & alat tulis
1 200.000
200.000 1/12 17.000 Beli
Lain-lain:
Sebutkan:Tas 1 200.00
0200.000 1/12 17.000 Beli
4 Kesehatan:Dokter 4 200.00
0200.000 1/3 67.000
Obat-obatan
1 30.000 30.000 1 30.000 Beli
Pakaian 2 1.000.000
1.000.000 1/6 167.000 Beli
Alat-alat & bahan kecantikan
6 1.200.000
1.200.000 ½ 100.000 Beli
Alat-alat & bahan kebersihan
1 20.000 20.000 1 20.000 Beli
Lain-lain:Sebutkan:Deterjen dan pewangiSabun mandi
1
1
60.000
15.000
60.000
15.000
1
1
60.000
60.000
Beli
Beli
5 Bahan bakar:Gas 1 14.000 14.000 1 14.000 Beli Minyak tanah Kayu bakar Bensin Lain-lain:Sebutkan:
6 Rekening:Listrik 1 105.00
0105.000 1 105.000 Beli
Air 2 14.000 14.000 2 28.000 Beli Telp/pulsa
1 235.000
235.000 1 235.000 Beli
Pajak/ 1 630.00 630.000 1/12 52.500
PBB 0Iuran RT 1 2.000 2.000 4 8.000Arisan 1 150.00
0150.000 1 150.000
Cicilan KPR/kendaraan/dllLain-lain:Sebutkan:
7 Lain-lain:Nyumbang hajatan /ngado
10 50.000 50.000 10 500.000
Rokok Nabung 1 500.00
0500.000 1 500.000
Lain-lain:Sebutkan:Total Pengeluaran Non Pangan per bulan
5.342.750
A. Pengeluaran Pangan per bulan = Rp 933.250B. Pengeluaran Non Pangan per bulan = Rp 5.342.750C. Total Pengeluaran per bulan (A+B) = Rp 6.276.000D. Pendapatan per kapita per bulan = Rp 6.276.000 : 4
= Rp 1.569.000,-