IDENTIFIKASI ELEMEN PENILAIAN

No Standar PMKP Elemen penilaian1 PMKP 1 Pemimpin RS berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program PMKP

Pemimpin RS berpartisipasi dalam penilaian rencana untuk program PMKPPemimpin RS menciptakan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program PMKP pasien RSPemimpin RS melaporkan program PMKP kepada lembaga tata kelola

2 PMKP 1.1 Pemimpin RS bekerja sama untuk melaksanakan porgram PMKPProgram PMKP merupakan program yang berlaku di seluruh RS yang bersangkutanProgram tersebut membahas sistem RS, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam memperbaiki mutu dan keselamatanProgram tersebut membahas koordinasi antar semua komponen dalam kegiatan pengukuran dan kontrol mutu RSProgram tersebut menggunakan pendekatan sistematis terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien

3 PMKP 1.2 Pemimpin menetapkan prioritas RS untuk kegiatan pengukuranPemimpin menetapkan prioritas RS untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasienPrioritas tersebut mencakup pelaksanaan Sasaran Internasional keselamatan Pasien

4 PMKP 1.3 Pemimpin memahami teknologi dan dukungan apa saja yang diperlukan untuk menulusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuranPemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya yang tersedia di RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran

5 PMKP 1.4 Informasi mengenai program PMKP dikomunikasikan kepada stafKomunikasi dilakukan secara teratur melalui media yang efektifKomunikasi tersebut meliputi perkembangan yang mengikuti Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

6 PMKP 1.5 Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program PMKPPelatihan itu diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadaiStaf RS berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler

7 PMKP 2 Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutuelemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang dirancang atau dimodifikasiUkuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru didesain atau didisain ulangData pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang berlangsung

8 PMKP 2.1

9 PMKP 3 pemimpin RS menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan ditingkatkanPengukuran merupakan bagian dari program PMKP

10 PMKP 3.1 Pemimpin klinis menetapkan ukuran penting untuk tiap bidang klinis yang ada 1) hingga 11) pada maksud dan tujuan

Pemimpin mengamati "sains" dan "bukti" yang mendukung tiap ukuran yang dipilihPengukuran meliputi struktur, proses dan hasilUntuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode dan frekuensinyaData pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan

11 PMKP 3.2 pemimpin manajerial menetapkan ukuran-ukuran penting yang disebutkan di a) hingga i) untk tiap bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuanPemimpin mengamati "sains" dan "bukti" yang mendukung tiap ukuran yang dipilihPengukuran meliputi struktur, proses dan hasilUntuk setiap ukuran, ruang lingkup, metode dan frekuensinya ditetapkanData pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan

12 PMKP 3.3 Pemimpin klinis dan manajerial menetapkan ukuran penting untuk setiap Sasaran Internasional Keselamatan PasienPengukuran Sasaran Internasional keselamatan Pasien meliputi bidang-bidang yang ditetapkan dalm SIKP.1 hingga SIKP.6Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan

13 PMKP 4 Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang bergunaIndividu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebutDigunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuaiHasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan

14 PMKP 4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajariFrekuensi analisis data memenuhi kebutuhan RS

15 PMKP 4.2 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu dalam RSPerbandingan dilakukan terhadap RS sejenis bila memungkinkanPerbandingan dilakuakn terhadap standar-standar jika sesuaiPerbandingan dilakukan dengan praktik-praktik yang diidamkan yang diketahui

16 PMKP 5 RS mengintegrasi penyahihan (validasi) data ke dalam proses manajemen dan perbaikan mutuRS memiliki proses internal untuk penyahihan (validasi) data yang meliputi a) hingga f) dalam maksud dang tujuanProses penyahihan (validasi) data meliputi setidaknya ukuran yang dipilh sesuai persyaratan dalam PMKP 3.1

17 PMKP 5.1 Pemimpin RS neniliki tanggung jawab akan keandalan data mutu dan hasil yang dibuat publikData yang dibuat publik telah dievaluasi keandalan dan kebenarannya

18 PMKP 6 Pemimpin RS telah menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuanPemimpin RS melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu period yang ditentukan oleh para pemimpin RSPeristiwa-peristiwa dianalisis ketika terjadiPemimpin RS mengambil tindakan atas hasil analisis akar masalah

Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya 5 bidang prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskanRS mengikuti proses yang dijabarkan dar a) hingga h) dalam mnerapkan clinical practice guidelines (pedoman praktik klinik), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinisRS menerapkan suatu clnical guideline(pedoman klinis) dan clnical pathway (alur klinis) atau protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukanPemimpin klinis dapat mempertunjukkan bagaimana clinical guidelines pedoman praktik klinis), clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil

Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin RS dan struktur tata kelola (governance) RS

Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures

19 PMKP 7 Analisis data mendalam dilakuakn ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadiSemua reaksi trnasfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk RS, dianalisisSemua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana didefinisikan oleh RS, dianalisisSemua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, dianalisisSemua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisisEfek samping atau pola efek samping terhadap sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisisSemua kejadian lain yang tetap oleh RS dianalisis

20 PMKP 8RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkanRS menetapkan proses untuk melaporkan kegagalanData dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC

21 PMKP 9 RS merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatanRS menggunakan proses yang konsisten untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan prioritas yang dipilih oleh pemimpinRS mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan

22 PMKP 10 Area-area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin RS disertakan dalam kegiatan perbaikanSDM dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikanPerubahan-perubahan direncanakan dan diujiPerubahan yang menghasilkan perbaikan dilaksanakanData tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutanPerubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan, dibuatPerbaikan yang berhasil didokumentasikan

23 PMKP 11 Pemimpin RS memakai kerangka kerja manajemen resiko untuk memuat a) hingga h) dalam maksud dan tujuanRS melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risikoPemimpin RS mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis

Ket:DP: Dokumen pelaksanaan

RS menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera)

IDENTIFIKASI ELEMEN PENILAIAN

Dokumen yang diperlukan Unit yang terkaitDP: penetapan indikator dan evaluasi insiden keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, Pedoman: buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS, SK: direktu RS, program kerja semua unitDP: penetapan indikator dan evaluasi insiden keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, Pedoman: buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS, SK: direktu RS, program kerja semua unitDP: formulir laporan insiden keselamatan pasien internal di RS, Pedoman: pedoman pelaporan insiden, SK: direktur RS, program kerjaDP: formulir laporan insiden keselamatan pasien internal di RS, Pedoman: pedoman pelaporan insiden, SK: direktur RS, program kerjaDP, pedoman, kebijakan/SK, programDP, pedoman, kebijakan/SK, programDP, pedoman, kebijakan/SK, programDP, pedoman, kebijakan/SK, programProgram: program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasienDP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja semua unitDP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja semua unitDP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja semua unitDP: penyediaan alat/teknologi, program kerjaDP: penyediaan alat/teknologi, program kerja

SDM, komite mutuDP: rapat pelayanan medis teratur setiap bulan bidang medik, komite medikObservasi: Ruang rawat inap, ICU, rawat jalan; DP: kepatuhan dalam menjalani SPO demi keselamatan pasien instalasi rawat inap, rawat jalan, ICUObservasi: Acara pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan; DP: daftar absen dan dokumentasi pelatihan, SPO: SPO pelatihan PMKP RS; program kerja komite mutu, diklitObservasi: Acara pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan; DP: pembicara pelatihan adalah ketua panitia mutu dan keselamatan pasien; SPO: SPO pelatihan PMKP RS; program: pelatihan dan keselamatan pasien komite mutu, diklitObservasi: acara pelatihan PMKP, DP: daftar peserta pelatihan; SPO: SPO pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS; program kerja komite mutu, diklitDP: adanya formulir dokumen pengkajian risiko pasien jatuh; program kerjaDP: penambahan kategori insiden keselamatan pasien; program kerjaDP: laporan bulanan (penurunan angka insiden pasien jatuh); program kerja rekam medisDP: laporan bulanan (penurunan angka insiden pasien jatuh); program kerja rekam medis

DP: visite; pedoman: pedoman standar pelayanan kedokteran, kebijakan: Sk dorektur, program kerja bidang medik, komite medikbidang medik, komite medikbidang medik, komite medik

pedoman; kebijakan; programDP: pengadaan formulir mengenai assesment risiko pasien jatuh; program kerjaDP: laporan bulanan insiden keselamatan pasien unit keperawatan; program kerja keperawatanpedoman; kebijakanpedoman; kebijakanpedomanpedomanpedomanDP: laporan bulanan masing2 unit; pedoman semua unitpedoman; kebijakan/SKpedomanpedomanpedomanpedomanpedoman;kebijakanpedomanpedoman

pedoman

pedoman; kebijakan

DP: orientasi karyawan baru mengenai pasien safety tiap 3 bulan

DP: daily plan perawatan pasien rawat inap; pedoman: pedoman standar pelayanan kedokteran; kebijakan: Sk direktur, program kerjaDP; pelaksaan daily plan sesuai dengan clinical pathway; program kerja

DPDPDP: laporan bulanan unit anestesi mengenai pola KTD selama sedasi moderat atau dalam rekam medisDP: laporan bulanan unit anestesi mengenai pola KTD selama sedasi moderat atau dalam rekam medisDPDPDPpedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK komite mutupedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK komite mutupedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK komite mutu

DP; SPO; pedoman; kebijakan/SK; program kerjaSPODP; SPO; pedoman; kebijakan/SK; program kerjaSK dir; program kerjaSK dirSK dir; program kerjaDPDPSP; SKDPDP: penggunaan infus safety; SPO: SPO pemakaian infus yang aman; pedoman; program kerja keperawatanDP: assesmen penilaian risiko pasien jatuh; SPO: SPO pemakaian infus yang aman; pedoman; program kerja keperawatanprogram kerja