form penilaian lbs suleue
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
1/6
LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA
TAHUN 2015 (KELOMPOK UMUR 1 5 TAHUN)
A. PETUNJUK PENILAIAN
1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya:
a Tabel untuk anak
b Tabel untuk ibu
c Tabel untuk ayah
2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
4. Balita dengan jumlah tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, III
5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 1 tahun genap dan maksimal 5tahun genap pada tanggal 15 o!ember "#15
TABEL ANAK
ama anak :
$mur anak :
ama Ibu :
ama %yah :%lamat :
Aa! !" S!#$
%nak Pertama
1& Tidak mempunyai adik
"& 'empunyai adik
(engan jarak kelahiran ) thn * bln atau lebih
(engan jarak +elahiran " thn * bln ) thn * bln
(engan jarak kelahiran kurang dari " thn * bln
5#
5#
#
)#
%nak +edua :
'empunyai kakak dengan jarak kelahiran ) tahun * bulan atau lebih
'empunyai kakak dengan jarak kelahiran " tahun * bulan sampai )
tahun * bulan
'empunyai kakak dengan jarak kelahiran kurang dari " tahun * bulan
'empunyai adik
5#
#
)#
.ugur
%nak ketiga atau lebih .ugur
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
2/6
TABEL IMUNISASI ANAK
1. Imunisasi B.
D%b"$%!a &a'a U$ S!#$
" bulan atau kurang
) bulan
bulan
5 bulan sampai 1 bulan
0ebih dari 1 bulan
5#
#
)#
"#
.ugur
"& Imunisasi (PT III / HB III
D%b"$%!a &a'a U$ S!#$
5 bulan atau kurang
bulan
2 bulan
3 bulan sampai 1 bulan
0ebih dari 1 bulan
5#
#
)#
"#
.ugur
)& Imunisasi Polio III/I4
D%b"$%!a Pa'a U$ S!#$
5 bulan atau kurang
bulan
2 bulan
3 bulan sampai 1 bulan
0ebih dari 1 bulan
5#
#
)#
"#
.ugur
& Imunisasi ampak
D%b"$%!a &a'a U$ S!#$
Belum mendapat !aksin ampak, karena umur kurang dari * bulan
* bulan
1# bulan
11 bulan sampai 1 bulan
0ebih dari 1 bulan
5#
#
)#
"#
.ugur
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
3/6
K"*"$a+a,
Imunisasi 6ajib yang sudah didapat pada umur :
bulan - 1 tahun : B., Hep B-#,1,",), (PT 1,",), P70I7 1,",),,
%'P%+
B. : #-"
bulan
Hep B-# : #-2
hari Hep B-1 : "-)
bulan
Hep B-" : )-
bulan
Hep B-) : -5
bulan
(PT 1 : "
bulan
(PT " :
bulan
(PT )
: bulan
Polio
1 : #-" bulan Polio
" : "-) bulan
Polio
) : )- bulan
Polio
: -5 bulan
amp
ak : * bulan
STATUS PERKEMBAN-AN ANAK
N# U$ K"*"$a+a
SORE
TIDAK
(10)
LAMBAT
(20)
SESUAI
(30)
1 12 1/ b
dapat berjalan
menguap 5-1# kata
2. 1/ 24 b menyusun kalimat
dengan " kata
menoret dengan alat tulis
3. 2 3 * melonat
menggambar lingkaran
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
4/6
4. 3 4 *a memakai baju sendiri
mengenal "-) 6arna
5. 4 5 * mengenal 6arna
menghitung jari-jarinya
menyebutkan nama hari
TOTAL
S!#$ ,
8esuai : )#, 0ambat : "#, Tidak : 1#
STATUS KESEHATAN ISIK
N# ARIABEL S!#$ N%a%
1& Bertambah umur, bertambah berat badan
dan tinggi badan :
sesuai
tidak sesuai
20
10
"& Postur Tubuh
Postur tidak tegap dan otot tidak padat
Postur tegap dan otot tidak padat
Postur tegap dan otot padat
10
2030
)& 9ambut Berkilau dan kuat
Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh
merata, mudah diabut
Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
10
20
30
& +ulit dan kuku bersih dan tidak puat
'udah terkelupas, rapuh, kuku sendok
Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik
Bersih, kemerahan
10
20
305& ajah eria, mata bening, bibir segar
ajah tidak eria, gangguan pada mata,
bibir kering
ajah tidak eria, mata bening, bibir
segar
ajah eria, mata bening, bibir segar
10
20
30
& .igi bersih dan gusi merah muda
.igi berlubang, gusi merah muda
.igi kuning, gusi merah muda
10
20
30
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
5/6
.igi putih bersih, gusi merah muda
2& a;su makan baik dan buang air besar
teratur a;su makan kurang, B%B tidak teratur
a;su makan baik, B%B tidak teratur
a;su makan baik, B%B teratur
10
20
30
3& Bergerak akti; dan berbiara lanar sesuai
umur
+urang bergerak akti;, berbiara kurang
lanar
+urang bergerak akti;, berbiara lanar
Bergerak akti;, berbiara lanar
10
20
30
*& Penuh perhatian dan bereaksi akti;
Pasi; bergerak )? dalam semalam
Terbangun "? dalam semalam
Tidak terbangun
10
20
30
TOTAL
TABEL IBU
1& $mur
$mur ibu pada saat melahirkan anak pertama :
U$ S!#$
+urang dari "1 tahun"1 tahun genap sampai "* tahun
)# tahun genap sampai ) tahun
)5 tahun genap atau lebih
1#5#
)#
1#
"& +ontrasepsi/+B
P"++aa P$a!*"! K#*$a6"&6% 6"7a! S!#$
8ejak melahirkan
1 bulan setelah melahirkan
" bulan setelah melahirkan
5#
5
#
-
7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE
6/6
) bulan setelah melahirkan
bulan atau lebih setelah melahirkan
)5
)#
TABEL A8AH
1& $mur
$mur ayah pada saat kelahiran anak pertama :
U$ S!#$
+urang dari "# tahun genap
"# tahun genap sampai "* tahun
)# tahun genap sampai ) tahun
)2 tahun genap atau lebih
1#
5#
#
1#