FORM PENGENDALIAN INOS PADA PEMASANGAN INFUSDI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA

Nama Pasien : Nomer RMJenis Kelamin : No. RegistrasiUmur : No. SurveilanceRuang : No. LaboratNama Pemasang : Dokter PengirimTanggal Dilepas : Ruang

DM Terapi immunosupresantFaktor Neonatus AgranulositosisPredisposisi : Manula Hipoproteinemia

Terapi Kortokosteroid

Mendapat antibiotik :

1. Perawatan cuci tangan sesuai SOP Ya Tidak2. Perawatan menggunakan sarung tangan Ya Tidak3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum sesuai SOP Ya Tidak

4. Lokasi pemasangan Tangan kiri Tangan KananKaki Kiri Kaki KananKepala

5. Jenis jarum yang dipasang Wing neddle IV Catheter No. 6. Jenis cairan Isotonis Hipertonis

Hipotonis7. Mendapatkan suntikan Per-cap Ya Tidak8. Ditemukan tanda - tanda radang Ya Tidak9. Spesimen yang dikultur Darah

Kateter vena / arteri10. Pemeriksaan mikrobiologi yang diperlukan

Kultur spesifik Non Spesifik Anaerob JamurSensifitas

Kebumen, 20Kepala Ruang / Petugas Pengendali infeksi Rumah Sakit

( ..)

FORM PENGENDALIAN INOS PADA PEMASANGAN INFUSDI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA

::::::

IV Catheter No.

Potong jarum

Kepala Ruang / Petugas Pengendali infeksi Rumah Sakit

( ..)

Sheet1